복지·연금

무면허로 오토바이를 타다 상대 과실로 다쳤는데 건강보험이 안 되나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.30 갱신

아니요, 무면허로 오토바이를 타다 다쳤더라도 사고가 주로 상대방 과실로 났다면 무면허라는 이유만으로 건강보험 급여가 제한되지는 않습니다. 급여 제한은 고의나 중대한 과실로 인한 본인의 범죄행위가 사고의 전적인 원인이거나 주된 원인일 때로 좁게 해석됩니다. 지금은 사고 경위가 담긴 교통사고사실확인원과 공단의 급여 제한 통지서를 확보해 두십시오.

치료비를 일단 전액 자비로 냈다고 해서 권리를 잃는 것은 아닙니다. 급여 제한이 잘못됐다고 인정되면 공단 부담분을 다시 정산받을 수 있습니다.

이런 상담이 많습니다

D씨는 2025년 6월 원동기장치자전거면허 없이 배달용 스쿠터를 몰다가, 중앙선을 넘어온 무보험 오토바이와 정면으로 부딪혀 갈비뼈 여러 개가 부러졌습니다. 경찰 조사에서 사고는 상대 운전자의 중앙선 침범 때문이라고 정리되었습니다. 그런데 국민건강보험공단은 D씨가 무면허였다며 입원 치료에 건강보험 급여를 해 줄 수 없다고 통보했고, D씨는 정말 전액을 자비로 내야 하는지 물었습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

무면허 운전 중 다치면 건강보험 급여가 무조건 제한되나요?

무조건 제한되지는 않습니다. 공단은 보험급여를 받을 사람이 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우에만 급여를 하지 않습니다. 2026. 9. 30. 기준 현행 「국민건강보험법」도 같은 문언을 두고 있습니다.

대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777 판결은 이 급여 제한 사유를 되도록 엄격하게 해석해야 한다고 보았습니다. 고의나 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인해 사고가 났거나, 그 범죄행위가 주된 원인이 된 경우만 해당한다는 것입니다. 이 판결은 개정 전 조문(제48조 제1항 제1호)에 관한 것이지만 현행 제53조 제1항 제1호와 내용이 같습니다.

무면허운전은 도로교통법이 금지하는 행위입니다. 그러나 무면허라는 사실과 사고가 난 원인은 따로 봅니다. 상대방이 중앙선을 넘어와 정면충돌한 사고라면 D씨의 무면허운전이 사고의 주된 원인이라고 보기 어렵습니다.

급여가 제한되는 경우는 언제인가요?

본인의 범죄행위가 사고의 주된 원인일 때입니다. 음주 상태로 신호를 무시하고 달리다 단독으로 넘어진 경우처럼, 사고가 거의 전적으로 본인의 중대한 과실과 범죄행위에서 비롯되었다면 급여 제한 대상이 될 수 있습니다. 쌍방 과실로 난 사고라면 본인 과실이 있다는 것만으로는 부족하고, 본인 쪽 범죄행위가 주된 원인인지를 따져야 합니다.

가해자가 무보험이면 치료비는 누가 부담하나요?

건강보험으로 치료받으면 공단이 가해자에게 청구합니다. 제3자의 행위로 보험급여 사유가 생겨 급여를 한 경우 공단은 그 비용 한도에서 가해자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다. 다만 가해자에게 이미 배상을 받았다면 그 금액 한도에서는 보험급여를 하지 않습니다.

가해 차량이 무보험이면 정부의 자동차손해배상 보장사업으로 책임보험 한도 안에서 보상을 청구하는 방법도 함께 검토합니다. 본인 부담금과 휴업손해, 위자료는 가해자에게 따로 청구합니다.

사고 경위를 속이면 어떻게 되나요?

속임수로 급여를 받으면 공단이 그 금액을 징수합니다. 무면허 사실을 숨기려고 병원에 사고 경위를 다르게 말하는 것은 오히려 부당이득 징수와 형사 문제로 이어질 수 있습니다. 사실대로 알리고 급여 제한 사유에 해당하지 않는다는 점을 다투는 편이 안전합니다.

건강보험 급여 제한 대응 순서

• 통지서 확인 - 공단의 급여 제한 통지서에 적힌 처분일과 사유를 확인합니다. 이의신청 기한 계산의 기준이 됩니다.
• 사고 원인 자료 확보 - 교통사고사실확인원, 블랙박스 영상, 목격자 진술을 모읍니다. 상대방 과실이 주된 원인임을 보여 줍니다.
• 이의신청 - 처분을 안 날부터 90일 안에 공단에 문서로 이의신청을 냅니다. 대법원 판결의 엄격 해석 기준을 근거로 씁니다.
• 치료비 영수증 보관 - 자비로 낸 치료비 영수증을 모두 보관합니다. 급여 제한이 취소되면 정산 자료가 됩니다.
• 가해자 청구 검토 - 무보험 가해자에게 손해배상을 청구하고 보장사업 보상도 신청합니다. 본인 부담 손해를 따로 회수합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 음주운전이 겹쳤거나 경찰이 본인 과실을 더 크게 본 사고라면 사고 기록과 과실 비율을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 건강보험 급여 제한 처분에 대한 이의신청과 행정소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 면허가 없으면 건강보험 처리가 안 되나요?
  면허가 없다는 사실만으로 급여가 제한되지는 않습니다. 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우에 급여를 제한하는데, 대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777 판결은 그 범죄행위가 사고의 전적인 원인이거나 주된 원인일 때만 해당한다고 보았습니다.
• 급여 제한 통지에 어떻게 불복하나요?
  공단에 이의신청을 합니다. 국민건강보험법 제87조 제3항에 따라 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 해야 하고, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못합니다. 이의신청 결과에도 불복하면 심판청구나 행정소송을 검토합니다.
• 쌍방 과실이면 급여가 제한되나요?
  본인 과실이 있다는 것만으로는 부족합니다. 본인의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위가 사고의 주된 원인이어야 급여 제한 사유가 됩니다(국민건강보험법 제53조 제1항 제1호). 상대방 과실과 경합한 사고라면 본인 쪽이 주된 원인인지를 기록으로 다툽니다.
• 공단이 가해자에게 치료비를 받아 가나요?
  받아 갑니다. 국민건강보험법 제58조 제1항은 제3자의 행위로 보험급여 사유가 생겨 급여를 한 경우 공단이 그 급여 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다고 정합니다. 그래서 피해자는 본인 부담분과 위자료를 가해자에게 따로 청구합니다.
• 가해자에게 먼저 배상을 받았어요.
  그 금액 한도에서는 공단이 보험급여를 하지 않습니다(국민건강보험법 제58조 제2항). 가해자와 합의할 때 치료비 항목이 합의금에 포함되는지 적어 두어야 나중에 공단과의 정산에서 다툼이 줄어듭니다. 합의서 문구를 확인한 뒤 서명하는 편이 안전합니다.
• 무면허 사실을 숨기고 치료받으면요?
  속임수로 급여를 받은 것이 되면 공단이 그 금액을 징수합니다(국민건강보험법 제57조 제1항). 사고 경위를 거짓으로 말해 급여를 받으면 사기죄 수사로 이어질 수도 있습니다. 사실대로 알리고 급여 제한 사유가 아니라는 점을 다투는 것이 맞습니다.

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