보험

손해사정사가 보험약관 전반이 적정한지까지 판단할 수 있나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.28 갱신

아니요, 손해사정사의 「보험약관 및 관계 법규 적용의 적정성 판단」 업무는 보험사고의 손해액과 보험금을 사정하는 데 필요한 범위로 한정됩니다. 보험업법은 손해사정을 보험사고에 따른 손해액 및 보험금의 사정으로 정의하고, 손해사정사의 업무도 이 사정 업무와 관련된 것으로 나열합니다. 지금은 맡은 업무가 특정 사고의 보험금 산정과 연결돼 있는지부터 확인해 두십시오.

사고 보험금 사정에 필요한 약관 조항 해석까지 멈출 필요는 없습니다. 면책·감액 조항이 그 사고에 적용되는지 판단하는 일은 손해사정 업무에 들어갑니다.

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손해사정사 A씨는 2025년 한 보험계약자에게서 가입한 실손보험 약관 전체가 소비자에게 불리하게 짜여 있는지 검토해 달라는 요청을 받았습니다. 계약자는 아직 사고가 난 적이 없었고, 보험금을 청구한 건도 없었습니다. A씨는 보험업법상 약관 적용의 적정성 판단 업무로 이 의뢰를 받아도 되는지 문의했습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

손해사정이란 무엇인가요?

손해사정은 보험사고에 따른 손해액 및 보험금의 사정을 말합니다. 2026. 9. 28. 기준 현행 「보험업법」은 대통령령으로 정하는 보험회사가 이 업무를 직접 하거나 손해사정사·손해사정업자를 선임해 맡기도록 정합니다. 모든 업무의 출발점은 특정 보험사고입니다.

보험계약자 등도 금융위원회가 정한 기준에 따라 손해사정사를 따로 선임할 수 있고, 보험회사는 동의 기준을 충족하면 이에 동의해야 합니다. 어느 쪽이 선임하든 손해사정사가 하는 일은 그 사고의 손해와 보험금을 따지는 것입니다.

손해사정사는 어떤 업무를 할 수 있나요?

다섯 가지입니다. 손해 발생 사실의 확인, 보험약관 및 관계 법규 적용의 적정성 판단, 손해액 및 보험금의 사정, 이 세 업무와 관련된 서류 작성·제출 대행, 이 세 업무 수행과 관련된 보험회사에 대한 의견 진술입니다. 넷째와 다섯째 업무는 법문 자체가 앞의 세 업무와 관련된 것으로 한정하고 있습니다.

약관 적정성 판단은 약관 전반에 대해 할 수 있나요?

할 수 없습니다. 제188조 제2호의 약관 적용 적정성 판단은 손해사정의 정의와 업무 규정의 전체 취지에 비추어, 보험사고와 관련된 약관 적용이 적정한지 판단하는 범위로 해석됩니다. 예를 들어 특정 사고에 면책 조항이 적용되는지, 장해 등급 조항을 어떻게 적용할지는 판단할 수 있지만, 약관 전체가 공정한지나 상품 설계가 법령에 맞는지를 일반적으로 판단하는 일은 손해사정 업무가 아닙니다.

이 해석은 제188조의 다른 업무와도 맞습니다. 손해 확인과 보험금 사정이 모두 특정 사고를 전제로 하고, 서류 대행과 의견 진술도 그 업무와 관련된 범위로 제한됩니다. 약관 적정성 판단만 사고와 무관하게 넓게 볼 근거는 찾기 어렵습니다.

손해사정 과정에서 보험회사가 지켜야 할 것은요?

보험회사가 손해사정을 직접 할 때는 손해사정사를 고용해 맡겨야 하고, 평가 기준에 보험금 삭감을 유도하는 지표를 쓰면 안 되며, 손해사정서를 작성하면 지체 없이 보험계약자·피보험자·보험금청구권자에게 내주고 중요한 내용을 알려야 합니다.

업무를 위탁한 경우에는 손해사정을 보험회사에 유리하게 하도록 강요하는 등 정당한 사유 없이 위탁 업무에 개입해서는 안 되고, 이를 어기면 1천만원 이하의 과태료 대상이 됩니다.

손해사정 업무 범위 점검 순서

• 의뢰 내용 특정 - 의뢰서에 사고 일시, 피보험자, 청구 보험금이 적혀 있는지 확인합니다. 특정 사고가 없으면 손해사정 업무로 보기 어렵습니다.
• 약관 조항 연결 - 검토할 약관 조항이 그 사고의 보상 여부나 금액에 영향을 주는지 적습니다. 연결되면 제2호 업무 범위 안입니다.
• 보고서 범위 제한 - 손해사정서에는 사고와 관련된 약관 적용 판단만 적고, 약관 일반의 공정성 의견은 넣지 않습니다. 업무 범위를 넘은 기재는 분쟁의 빌미가 됩니다.
• 대행·의견 진술 범위 확인 - 서류 대행과 보험사 의견 진술은 손해 확인·약관 적용·보험금 사정과 관련된 것만 합니다. 법문이 그렇게 한정합니다.
• 범위 밖 업무 안내 - 약관 전반의 효력이나 소송 수행이 필요하면 다른 전문가 검토가 필요하다고 의뢰인에게 알립니다. 업무 범위 분쟁을 막습니다.

여기까지는 일반 기준이고, 손해사정 업무에 합의 대행이나 소송 수행이 섞이거나 보험회사와의 위탁계약 조건이 쟁점이면 계약서와 업무 내용을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험 관련 제재 대응과 보험금 청구 사건을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 손해사정은 누가 해야 하나요?
  대통령령으로 정하는 보험회사는 손해사정 업무를 직접 하거나 손해사정사·손해사정업자를 선임해 맡겨야 합니다. 사고가 외국에서 났거나 보험계약자 등이 따로 선임한 손해사정사에 보험회사가 동의한 경우는 예외입니다.
• 손해사정사 업무는 몇 가지인가요?
  손해 발생 사실 확인, 보험약관 및 관계 법규 적용의 적정성 판단, 손해액과 보험금 사정, 이와 관련된 서류 작성·제출 대행, 이와 관련된 보험회사에 대한 의견 진술 등 다섯 가지입니다.
• 약관이 불공정한지 의견을 낼 수 있나요?
  특정 보험사고의 보상 여부나 금액과 관련해 그 조항의 적용이 적정한지 판단하는 것은 가능하지만, 사고와 관계없이 약관 전체의 공정성이나 효력을 일반적으로 판단하는 것은 손해사정 업무 범위를 벗어난다고 해석됩니다.
• 보험회사에 의견을 진술할 수 있는 범위는요?
  손해 확인, 약관 적용 판단, 손해액·보험금 사정 업무 수행과 관련된 의견만 보험회사에 진술할 수 있습니다. 법문이 앞의 세 업무와 관련된 것으로 한정하고 있어, 사고와 무관한 의견 진술은 범위 밖입니다.
• 보험회사는 손해사정서를 보여 줘야 하나요?
  보험회사가 손해사정을 직접 수행해 손해사정서를 작성했다면 지체 없이 보험계약자, 피보험자, 보험금청구권자에게 내주고 그 중요한 내용을 알려야 합니다. 가입자는 손해사정서를 요청할 수 있습니다.
• 보험회사가 손해사정에 개입하면 어떻게 되나요?
  보험회사는 위탁한 손해사정업무에 정당한 사유 없이 개입하거나 보험회사에 유리하게 하도록 강요해서는 안 됩니다. 이를 어기면 1천만원 이하의 과태료 부과 대상이 되므로, 개입 요구를 받았다면 기록을 남겨 두어야 합니다.

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