보험

고지 안 한 입원이 진단받은 병과 무관하면 보험금을 받을 수 있나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.11 갱신

받을 수 있지만, 고지하지 않은 사실이 보험사고에 영향을 미치지 않았다는 점을 보험계약자 쪽이 증명해야 하고 인과관계가 조금이라도 있을 여지가 있으면 보험금을 받기 어렵습니다. 상법 제655조 단서가 이 예외를 두지만, 대법원은 증명책임이 보험계약자에게 있다고 다시 확인했습니다. 지금은 고지하지 않은 진료기록과 진단까지의 치료 경과를 날짜순으로 모아 두십시오.

해지 통지를 받았다고 해서 보험금 청구를 바로 포기할 필요는 없습니다. 고지하지 않은 사실과 진단받은 병 사이에 관련이 없다는 점이 증명되면 해지되더라도 그 보험사고에 대한 보험금은 지급됩니다.

이런 상담이 많습니다

A씨는 2024년 12월 약혼자를 피보험자로 하는 건강보험에 가입하면서, 최근 3개월 안에 입원이나 질병 의심 소견이 있었느냐는 질문에 아니오라고 답했습니다. 약혼자는 가입 직전 신우신염으로 입원했고, 퇴원할 때 백혈구와 혈소판 수치가 계속 높다며 큰 병원 진료의뢰서를 받은 상태였습니다. 넉 달 뒤 약혼자가 만성 골수성 백혈병 진단을 받자 보험회사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했습니다. A씨는 입원 사유는 신우신염이었으니 백혈병과는 상관없다고 주장하고 있습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

고지의무를 위반하면 보험금은 모두 못 받나요?

원칙은 못 받지만, 고지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 받을 수 있습니다. 보험회사가 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하면 보험사고가 난 뒤라도 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환도 청구할 수 있습니다.

다만 해지 자체에도 요건이 있습니다. 보험계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않았어야 하고, 보험회사가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 몰랐다면 해지할 수 없습니다. 2026. 10. 4. 기준 현행 「상법」의 해지 기간은 안 날부터 1월, 계약일부터 3년입니다.

인과관계가 없다는 것은 누가 증명하나요?

보험계약자 쪽이 증명해야 하고, 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 상법 제655조 단서는 적용되지 않습니다. 대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다272941 판결은 종전 판례의 이 기준을 그대로 확인했습니다.

이 사건 원심은 진료의뢰서의 수치 기재만으로는 인과관계를 인정하기 어렵다며 보험회사에 보험금 지급을 명했습니다. 대법원은 인과관계가 없다는 점이 증명되었다고 보기 어렵다며 원심판결을 파기하고 사건을 돌려보냈습니다. 최종 결과는 환송 후 심리에서 정해집니다.

입원 사유가 다른 병이었다면 인과관계가 없나요?

입원 진단명이 달랐다는 것만으로는 부족합니다. 이 사건에서 고지하지 않은 입원의 진단명은 급성 신우신염이었지만, 진료의뢰서에는 백혈구·혈소판·염증 수치가 계속 높다는 기재가 있었습니다. 대법원은 백혈구와 혈소판 수치의 지속적 증가가 만성 골수성 백혈병을 의심할 수 있는 주된 지표라는 점을 들었습니다.

담당 의사가 당시 수치 상승을 요로감염에 따른 반응으로 판단했고, 진단까지 4개월가량 걸렸다는 사정도 인과관계를 끊지 못했습니다. 그 사이 상급병원에서 25일 입원과 10회 통원치료가 이어졌기 때문입니다. 진단명보다는 검사 수치와 치료 경과가 실제 보험사고와 이어지는지를 봅니다.

보험 고지의무 위반 대응 순서

• 해지 통지 확인 - 통지서의 날짜와 해지 사유를 확인합니다. 해지 기간을 넘겼는지가 첫 다툼입니다.
• 청약서 질문 확인 - 청약서의 계약 전 알릴 의무 질문과 내가 표시한 답을 봅니다. 질문에 없던 사항은 고지의무 위반이 되기 어렵습니다.
• 진료기록 확보 - 고지하지 않은 입원·통원 기록과 진료의뢰서, 검사 결과지를 발급받습니다. 수치 기재가 인과관계 판단의 출발점입니다.
• 치료 경과 정리 - 고지하지 않은 진료부터 진단까지의 병원·날짜를 순서대로 적습니다. 연속된 치료가 있으면 인과관계가 인정되기 쉽습니다.
• 의학적 의견 확보 - 주치의 소견서나 진료기록 감정으로 두 질병의 관련성을 따집니다. 인과관계 부존재는 계약자 쪽이 증명해야 합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 청약서 질문이 모호했거나 설계사가 고지를 막은 사정이 있으면 청약서와 녹취를 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험금 청구와 보험계약 해지를 둘러싼 민사소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 고지의무 위반이면 보험사가 언제든 해지하나요?
  아니요, 보험회사는 고지의무 위반 사실을 안 날부터 1월 안에, 계약을 체결한 날부터 3년 안에만 해지할 수 있습니다. 보험회사가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 몰랐다면 해지할 수 없습니다.
• 해지되면 이미 받은 보험금도 돌려줘야 하나요?
  원칙적으로 그렇습니다. 고지의무 위반으로 계약이 해지되면 보험사고가 난 뒤라도 보험금 지급 책임이 없고, 보험회사는 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있습니다. 보험사고에 영향이 없었음이 증명되면 예외입니다.
• 인과관계가 없다는 건 누가 증명하나요?
  보험계약자 쪽이 증명해야 합니다. 대법원은 고지의무 위반 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 존재할 여지가 조금이라도 있으면 상법 제655조 단서를 적용해서는 안 된다고 보았습니다.
• 입원 진단명이 다르면 무관한 것 아닌가요?
  진단명만으로는 판단하지 않습니다. 대법원은 신우신염 입원 때 기록된 백혈구·혈소판 수치의 지속 증가가 백혈병을 의심할 수 있는 지표라는 점을 들어 인과관계가 없다고 단정할 수 없다고 보았습니다.
• 진단까지 몇 달 걸렸으면 무관한가요?
  기간만으로 인과관계가 끊기지는 않습니다. 이 사건에서는 진료의뢰서 발급 후 진단까지 4개월가량 걸렸지만, 그 사이 입원과 통원치료가 이어졌기 때문에 인과관계를 전혀 인정할 수 없을 만큼 긴 기간으로 보지 않았습니다.
• 이 판결로 보험금 소송은 끝났나요?
  아니요, 대법원은 보험금 지급을 명한 원심판결을 파기하고 사건을 원심법원에 돌려보냈습니다. 환송 후 원심이 대법원의 법리에 따라 다시 심리하므로, 최종 결과는 그 판결로 정해집니다.

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허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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