보험

식사 중 쓰러져 숨졌는데 질식인지 불분명하면 상해보험금이 나오나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.14 갱신

질식 가능성을 배제할 수 없다는 정도로는 상해사망보험금이 인정되기 어렵습니다. 대법원 2022다303216 판결은 외래의 사고와 인과관계를 유족이 증명해야 한다며 질식 사망을 쉽게 추정한 원심을 파기했습니다. 증명 기준과 감정 대응을 정리했습니다.

질식 가능성을 배제할 수 없다는 정도로는 상해사망보험금이 인정되기 어렵습니다. 외래의 사고와 사망 사이의 인과관계는 보험금을 청구하는 유족이 증명해야 하기 때문입니다. 대법원은 감정 결과가 엇갈리는데도 질식 사망을 쉽게 추정한 원심을 파기했습니다. 그렇다고 의학적으로 명백한 증명까지 필요한 것은 아니므로, 미리 포기하기보다 증거를 모아 따져 보아야 합니다.

이런 상담이 많습니다

A씨의 어머니는 2025. 11. 낙상으로 다리를 다쳐 요양병원에 입원해 계셨습니다. 2026. 2. 아침 식사로 죽을 드시던 중 갑자기 고개를 떨구고 의식을 잃으셨고, 의료진이 하임리히법과 심폐소생술을 하자 입에서 음식물이 조금 나왔습니다. 어머니는 응급실로 옮겨졌지만 그날 오후 숨지셨고, 간호기록에는 식사 중 기침했다는 내용이 없었습니다. 부검 결과 사인은 급성 심근경색으로 나왔고, 보험사는 질병 사망이라며 상해사망보험금 1억원 지급을 거절했습니다. A씨는 음식물이 걸려 숨이 막힌 것이 원인이라면 보험금을 받을 수 있는지 물으셨습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

대법원은 질식인지 심근경색인지 다툰 사건을 어떻게 판단했나요?

대법원은 유족의 청구를 일부 받아들인 원심을 깨고 사건을 돌려보냈습니다. 사안의 망인은 2017. 12. 5. 계단에서 미끄러져 다친 뒤 요양병원에 입원해 있었습니다. 2019. 4. 25. 아침 식사를 30%가량 먹다가 의식을 잃었고, 구강 석션 때 소량의 밥알이 나왔으며 그날 오후 숨졌습니다. 보험계약은 일반상해사망보험금 1억 5,000만 원이었습니다.

한 병원 감정은 질식과 급성 심근경색이 모두 가능하다고 했고, 다른 병원 감정과 사실조회는 급성 심근경색이라고 했습니다. 국립과학수사연구원 부검의견도 관상동맥이 90% 이상 좁아진 급성 심근경색증이었습니다. 원심은 질식이 사망의 원인이 되었음을 완전히 배제할 수 없다며 보험금을 인정했습니다. 대법원은 “사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금청구자에게 증명책임이 있다.”라며 이 판단을 받아들이지 않았습니다. 원심이 엇갈린 감정의 신빙성을 따질 추가 조치를 하지 않은 점도 잘못으로 보았습니다.

외래의 사고는 무엇이고 어디까지 증명해야 하나요?

외래의 사고는 질병이나 체질 같은 몸 안의 원인이 아니라 외부 요인으로 생긴 사고를 말합니다. 음식물이 기도를 막아 숨이 멎었다면 외래의 사고가 될 수 있습니다. 반대로 심근경색으로 먼저 쓰러진 뒤 음식물이 넘어갔다면 질병 사망으로 볼 여지가 큽니다.

다만 인과관계는 의학적으로 명백하게 증명할 필요는 없고, 사회적·법적 인과관계로 판단합니다. 그래도 사고와 사망 사이에 상당한 인과관계는 있어야 합니다. 질식이 먼저인지 심근경색이 먼저인지에 따라 결론이 정반대가 되므로 사건의 순서가 핵심입니다. 그래서 질식 가능성이 있다는 의견만으로는 부족하고, 기도에서 발견된 음식물의 양, 기침 같은 질식 증상, 쓰러진 시점의 활력징후가 함께 맞아야 합니다. 술에 취해 구토로 질식한 사례는 「술에 취해 자다가 구토로 질식해 숨졌는데 상해보험금이 나오나요?」에서 자세히 설명했습니다.

감정 결과가 서로 다르면 법원은 무엇을 해야 하나요?

법원은 서로 다른 감정 중 하나를 그대로 채택하지 말고, 보완을 명하거나 증인신문·사실조회로 정확한 의견을 밝혀야 합니다. 이 원칙은 감정서를 서증으로 낸 경우에도 같이 적용됩니다. 사안에서 질식 가능성을 말한 감정은 신청서에 부검감정서를 검토하라고 적었으면서도 첨부 서류에서 부검감정서가 빠져 있었습니다.

대법원은 이런 절차상 미비가 있고 반대 감정과 부검의견이 있는 상황에서는, 질식이 생겼다고 볼 사정이 있었는지와 부검 소견을 근거로 의견을 낸 것인지를 각 감정기관에 확인하라고 했습니다. 반대 감정은 질식이 아니라고 본 이유로 심하게 기침한 기록이 없는 점, 음식물을 먹고 1분 만에 급격히 의식을 잃기는 어려운 점, 사망 직전 호흡수가 분당 10회로 기도가 완전히 막히지 않았던 점을 들었습니다. 유족 쪽이 이런 근거를 하나씩 반박할 자료를 내지 못하면 질식을 인정받기 어렵습니다. 감정 신청 때 부검감정서와 응급실 기록을 빠짐없이 첨부했는지부터 점검해야 합니다.

사인이 다투어지는 상해사망보험금 대응 순서

• 부검 여부 결정 - 사인이 분명하지 않으면 부검이 가장 중요한 객관 자료가 되므로 가족이 함께 결정합니다.
• 기록 확보 - 요양병원 간호기록, 응급실 기록, 구급활동일지를 시간 단위로 발급받습니다.
• 질식 정황 정리 - 기침, 청색증, 석션으로 나온 음식물의 양과 쓰러진 순서를 정리하고, 같은 병실 환자나 간병인의 진술도 받아 둡니다.
• 감정 신청 - 소송에서는 부검감정서를 첨부해 진료기록감정을 신청하고, 엇갈리면 보완감정이나 증인신문을 요청합니다.
• 시효 관리 - 거절 통지와 별개로 사망일부터 3년 안에 청구합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 쓰러지기 직전의 증상, 기도에서 발견된 음식물의 양, 부검 소견과 기저질환에 따라 상해사망 인정 여부가 달라집니다. 법무법인 윤성은 질병 사망을 이유로 거절된 상해사망보험금 청구와 보험금 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 부검을 하지 않았으면 상해사망을 증명할 수 없나요?
  증명이 불가능하지는 않지만 훨씬 어려워집니다. 진료기록과 목격 진술로 질식 경위를 보여야 하는데, 사인을 단정할 객관 자료가 부족하면 보험금청구자에게 불리하게 판단될 수 있습니다.
• 사망진단서에 질식이라고 적혀 있으면 충분한가요?
  중요한 자료지만 그것만으로 충분하다고 단정할 수는 없습니다. 부검 소견이나 다른 감정이 다르면 법원은 각 의견의 근거를 비교합니다. 사망진단서를 쓴 의사의 판단 근거를 함께 확보해 두는 것이 좋습니다.
• 질병과 사고가 함께 원인이면 보험금이 안 나오나요?
  사고가 사망과 상당인과관계가 있으면 질병이 함께 작용했다는 사정만으로 바로 거절되지는 않습니다. 다만 약관의 기왕증 감액 조항이 있으면 보험금이 줄어들 수 있으니 약관을 확인해야 합니다.
• 보험사가 낸 자문의 소견도 증거가 되나요?
  서증으로 제출될 수 있지만 법원이 그대로 따르지는 않습니다. 전문가 의견이 서면으로 나와도 다른 의견과 엇갈리면 보완이나 증인신문으로 신빙성을 따져야 한다는 것이 대법원 입장입니다.
• 상해사망보험금은 누가 청구하나요?
  보험계약에서 정한 보험수익자가 청구합니다. 수익자를 법정상속인으로 정했다면 상속인들이 각자 상속분에 따라 청구하는 것이 일반적입니다. 증권의 수익자란을 먼저 확인하십시오.

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