과실·보험 처리

심평원이 자동차보험 진료비를 지급 뒤 깎으면 한의원이 돌려줘야 하나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.12 갱신

네, 심평원이 이의제기 기간 90일 안에 자동차보험 진료비 심사결과를 감액 조정했고 의료기관이 그 조정에 이의하지 않았다면 감액분을 보험회사에 돌려줘야 합니다. 대법원은 심평원이 직권으로 기존 심사결과를 조정할 수 있고 합의 의제는 90일이 지나야 성립한다고 보았습니다. 지금은 최초 심사결과와 조정결과를 통보받은 날짜부터 확인해 두십시오.

보험회사가 「부당이득」이라며 소장을 보내왔다고 해서 곧바로 전액을 돌려줄 필요는 없습니다. 먼저 조정결과 통보일과 이의제기 여부부터 확인하면 됩니다.

이런 상담이 많습니다

A씨는 2024년부터 한의원을 운영하며 교통사고 환자의 자동차보험 진료비를 건강보험심사평가원(심평원)에 청구해 왔습니다. 2025년 3월부터 5월까지 심사결과를 받고 보험회사에서 진료비를 지급받았는데, 심평원이 현장확인심사를 한 뒤 기존 심사내역을 조정해 약 1,800만 원을 감액했습니다. A씨는 조정결과에 이의를 제기하지 않았고, 보험회사는 감액분을 돌려달라는 소송을 냈습니다. A씨는 이미 지급이 끝난 진료비를 왜 돌려줘야 하는지 물었습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

이미 받은 자동차보험 진료비를 심평원이 다시 깎을 수 있나요?

네, 깎을 수 있습니다. 대법원 2025. 3. 13. 선고 2024다310102 판결은 심평원이 위탁받은 업무에 진료수가 심사뿐 아니라 기존 심사결과의 조정도 들어 있으므로, 합의 의제의 효과가 생기기 전이라면 심평원이 직권으로 기존 심사결과를 조정할 수 있다고 보았습니다. 이 사건은 2024년 개정 전 법률이 적용된 사안입니다.

2026. 10. 4. 기준 현행 「자동차손해배상 보장법」은 이 조정 권한을 조문으로 정해 두었습니다. 심평원은 거짓이나 부정한 방법으로 진료수가를 받은 경우, 착오 등으로 잘못 지급된 경우, 그 밖에 대통령령으로 정하는 경우에 이미 지급된 진료수가를 확인·조정할 수 있습니다. 조정할 수 있는 기간은 의료기관이 진료수가를 청구한 날부터 5년 이내입니다. 이 규정은 2024. 1. 9. 개정 법률 시행 이후 청구되어 심사·지급된 진료수가부터 적용됩니다.

심사결과에 대한 합의는 언제 성립하나요?

이의제기 기간 90일이 지나야 합의가 성립합니다. 법률에는 심의회 심사청구 기간 30일이 적혀 있지만, 대법원은 합의 의제의 기준 기간을 30일이 아니라 시행규칙의 이의제기 기간 90일로 새겨야 하고, 그 90일 동안에는 합의가 성립하지 않는다고 판단했습니다.

그래서 의료기관이 심사결과를 받고 진료비를 지급받았더라도, 90일이 지나기 전에 심평원이 조정 심사결정을 하면 기존 심사결과는 확정되지 않습니다. 합의가 성립하려면 보험회사와 의료기관 모두 이의를 제기하지 않고, 심평원도 기존 심사결과를 조정하지 않은 채 90일이 지나야 합니다.

조정결과에 이의하지 않으면 감액분을 돌려줘야 하나요?

네, 돌려줘야 합니다. 조정결과를 통보받은 의료기관이 이의를 제기하지 않으면 그 조정결과에 합의한 것으로 보게 되고, 지급받은 진료수가가 조정된 금액보다 많으면 그 차액을 보험회사에 반환해야 합니다. 판결 사안에서도 원심이 조정결과에 따른 정산금을 부당이득으로 반환하라고 했고, 대법원은 상고를 기각했습니다.

반대로 조정결과에 다툴 사유가 있으면 통보일부터 90일 안에 심평원에 이의를 제기해야 합니다. 이의제기 결과에도 불복하면 결과를 통보받은 날부터 30일 안에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있습니다. 이 단계를 거치지 않으면 나중에 민사소송에서 조정 내용의 당부를 다투기 어려워집니다.

심평원 진료비 감액 조정 대응 순서

• 통보일 확인 - 최초 심사결과 통보일과 조정결과 통보일을 날짜별로 정리합니다. 조정이 최초 통보일부터 90일 안에 있었는지에 따라 판결 법리가 적용됩니다.
• 조정 사유 검토 - 조정결과 통지서에 적힌 감액 항목과 사유를 진료기록과 맞춰 봅니다. 현행법상 거짓·착오 등 법정 사유에 해당하는지도 함께 봅니다.
• 이의제기 - 다툴 항목이 있으면 조정결과 통보일부터 90일 안에 심평원에 이의를 제기합니다. 근거 자료로 진료기록부·처치 내역을 붙입니다.
• 분쟁심의회 심사청구 - 이의제기 결과에 불복하면 결과 통보일부터 30일 안에 심사를 청구합니다. 이 기간을 넘기면 합의한 것으로 봅니다.
• 반환 청구 대응 - 보험회사의 반환 소송이 오면 청구 금액이 조정결과의 차액과 일치하는지, 합의 의제 이후의 조정분이 섞였는지 확인합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 현장확인심사 결과에 따라 업무정지나 형사 고발이 함께 문제되는 경우에는 처분서와 진료기록을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 의료기관의 진료비 반환 청구 소송과 관련 행정처분 대응을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 진료비를 이미 받았는데도 심평원이 조정할 수 있나요?
  할 수 있습니다. 대법원 2025. 3. 13. 선고 2024다310102 판결은 합의 의제의 효과가 생기기 전이라면 심평원이 직권으로 기존 심사결과를 조정할 수 있다고 보았습니다. 현행 자동차손해배상 보장법 제12조의3 제1항도 지급 이후 거짓·착오 등으로 잘못 지급된 진료수가를 확인·조정할 수 있다고 정합니다.
• 심평원이 조정할 수 있는 기간은 언제까지인가요?
  현행법상 의료기관이 진료수가를 청구한 날부터 5년 이내입니다. 자동차손해배상 보장법 제12조의3 제2항이 이 기간을 정하고 있고, 이 규정은 2024. 1. 9. 개정 법률 시행 이후 청구되어 심사·지급된 진료수가부터 적용됩니다. 그 전에 지급된 진료수가는 개정 전 법률과 대법원 판결의 90일 기준에 따라 판단합니다.
• 심사결과에 대한 이의제기는 며칠 안에 해야 하나요?
  심사결과나 확인·조정결과를 통보받은 날부터 90일 안에 심평원에 해야 합니다. 자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조의7 제1항이 이 기간을 정하고, 심평원은 이의제기를 받은 날부터 60일 안에 결과를 알려야 합니다. 이의제기서는 접수 일자가 남는 방식으로 내는 편이 안전합니다.
• 이의제기 결과에도 불복하면 어디에 다투나요?
  자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구합니다. 자동차손해배상 보장법 제19조 제1항에 따라 이의제기 결과를 통보받은 날부터 30일 안에 청구해야 하고, 같은 조 제3항에 따라 이 기간에 청구하지 않으면 그 기간이 끝나는 날에 심사결과나 조정결과에 합의한 것으로 봅니다.
• 합의 의제는 30일 기준인가요, 90일 기준인가요?
  개정 전 법률이 적용된 사안에서 대법원은 90일로 보았습니다. 대법원 2025. 3. 13. 선고 2024다310102 판결은 합의 의제가 성립하는 시점을 심의회 심사청구 기간 30일이 아니라 심평원 이의제기 기간 90일로 새겨야 하고, 그 기간 동안에는 합의가 성립하지 않는다고 판단했습니다.
• 조정 뒤 감액분은 어떻게 정산하나요?
  지급받은 진료수가가 조정된 금액보다 많으면 의료기관이 그 차액을 보험회사에 반환하고, 적으면 보험회사가 의료기관에 추가로 지급합니다. 자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조의6 제3항이 이 정산 방법을 정합니다. 반환하지 않으면 보험회사가 부당이득 반환 소송을 낼 수 있습니다.
• 보험회사가 조정 이후 소송을 내면 무엇을 다툴 수 있나요?
  조정이 합의 의제 이후에 이루어졌는지, 청구 금액이 조정결과의 차액과 맞는지를 다툴 수 있습니다. 판결 사안에서 보험회사는 최초 심사결과 통보일부터 90일 안에 통보된 조정분만 청구했습니다. 이의제기 없이 확정된 조정 내용 자체의 당부는 소송에서 다투기 어렵습니다.

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허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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