과실·보험 처리

교통사고 입원환자 촬영을 의뢰받은 병원도 보험사에 진료비를 청구할 수 있나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.14 갱신

보험사가 지급보증을 통지했다면 다른 병원 의뢰로 교통사고 입원환자를 촬영·판독한 병원도 진료수가 청구권을 가집니다. 심사기관이 내부 기준을 들어 심사를 거부하면 보험사에 직접 청구할 수 있다는 대법원 2019다279962 판결과 청구 순서를 정리했습니다.

네, 보험사로부터 지급의사와 지급한도를 통지받았다면 진료를 실제로 한 병원도 자동차보험진료수가를 청구할 수 있습니다. 대법원은 심사기관이 진료를 의뢰한 병원만 청구할 수 있다는 내부 기준을 들어 심사를 거부하고 보험사도 아무 조치를 하지 않으면, 진료를 한 병원이 보험사에 직접 청구할 수 있다고 봤습니다. 환자에게 진료비를 따로 받으려고 할 필요는 없습니다.

이런 상담이 많습니다

A원장은 영상의학과 의원을 운영하며 인근 병원에 입원한 교통사고 환자들의 MRI 촬영과 판독을 의뢰받아 왔습니다. 보험사는 촬영 전마다 진료비 지급보증 통지를 보냈습니다. 그런데 입원 병원들이 A원장 몫의 진료비를 함께 청구해 주지 않았고, A원장이 직접 심사기관에 청구하자 청구권자가 아니라며 심사불능 통보가 돌아왔습니다. 그렇게 쌓인 미수 진료비가 2026. 6.까지 3천만 원을 넘었습니다. A원장은 보험사를 상대로 바로 소송을 낼 수 있는지, 환자에게 받아야 하는지 물으셨습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

자동차보험 진료비는 원래 어떻게 청구하나요?

보험사의 지급보증 통지를 받은 병원이 심사기관에 청구하고, 심사결과에 따라 보험사가 지급하는 구조입니다. 보험사는 교통사고 환자가 생긴 것을 알면 지체 없이 진료하는 의료기관에 지급의사 유무와 지급한도를 알려야 합니다. 통지를 받은 의료기관은 국토교통부장관이 고시한 기준에 따라 진료수가를 청구할 수 있습니다. 보험사가 심사·조정 업무를 건강보험심사평가원에 위탁했다면 의료기관은 그곳에 청구해야 하고, 보험사는 심사결과 통지일부터 14일 안에 지급해야 합니다. 심사결과에 다툼이 있으면 분쟁심의회 심사를 거쳐 민사소송으로 갑니다. 의료기관은 보험사에 청구할 수 있는 진료비를 원칙적으로 환자에게 청구하지 못합니다. 그래서 진료를 한 병원이 청구 통로를 잃으면 받을 길이 막히는 문제가 생깁니다. 다른 병원에 입원한 환자를 외래로 의뢰받아 촬영·검사하는 영상의학과, 재활·검사 전문 의원에서 이 문제가 자주 생깁니다.

대법원은 의뢰받은 병원의 직접 청구를 어떻게 판단했나요?

심사를 거부당한 진료실시 병원이 보험사에 직접 청구할 수 있다고 보고 공제사업자의 상고를 기각했습니다. 원고들은 다른 병원 입원 중인 교통사고 환자의 CT, MRI, PET 촬영과 판독을 의뢰받아 한 영상의학과 전문의들이었고, 피고는 개인택시 공제사업자였습니다. 심사평가원은 입원환자의 타 기관 진료는 의뢰한 병원만 청구할 수 있다는 세부작성요령을 들어 원고들의 청구를 심사불능 처리했습니다. 대법원은 이 공고 조항이 위임 범위를 벗어난 내부 규정이어서 진료를 한 병원이나 보험사에 구속력이 없다고 했습니다. 판결요지는 “진료실시 의료기관으로서는 직접 보험회사 등에 자동차보험진료수가의 지급을 청구할 수 있다고 보아야 한다.”고 밝혔습니다. 이미 취득한 청구권을 행사할 다른 유효·적절한 방법을 찾기 어렵다는 것이 이유입니다. 보험사가 심사평가원에 위탁계약 이행을 촉구할 수 있었는데도 하지 않았다면, 그 불이익을 병원에 떠넘길 수 없다는 취지로 읽힙니다.

처음부터 보험사에 바로 청구해도 되나요?

아니요, 먼저 심사기관에 청구하는 절차를 거쳐야 합니다. 대법원이 유지한 원심은 진료실시 병원이 심사평가원 청구를 거치지 않고 곧바로 보험사에 청구하는 것은 허용되지 않는다고 전제했습니다. 직접 청구는 심사평가원에 청구했는데 실체 심사를 거부하고 심사불능이나 심사취소를 통보했고, 보험사도 이행을 촉구하는 등 조치를 하지 않은 예외적인 경우에 열립니다. 그러니 심사평가원 청구 내역과 심사불능 통보서, 보험사에 조치를 요청한 서면이 직접 청구의 요건을 보여 주는 자료가 됩니다. 또 직접 청구의 전제는 보험사가 그 병원에 지급의사와 지급한도를 통지했다는 사실이므로, 지급보증 통지서도 함께 보관해야 합니다. 심사를 받아 감액된 뒤의 정산 문제는 「심평원이 자동차보험 진료비를 지급 뒤 깎으면 한의원이 돌려줘야 하나요?」에서 자세히 설명했습니다.

의뢰받은 진료비 청구 대응 순서

• 지급보증 통지 확인 - 보험사가 우리 병원 앞으로 보낸 지급의사·지급한도 통지가 있는지 환자별로 정리합니다.
• 심사기관에 청구 - 진료기록에 따라 심사평가원에 청구하고, 의뢰 병원이 대신 청구했는지 확인합니다.
• 거부 통보 보관 - 심사불능·심사취소 통보서와 그 사유를 보관합니다.
• 보험사에 조치 요청 - 보험사에 심사 이행 촉구나 직접 지급을 서면으로 요청하고 답변을 받습니다.
• 직접 청구 소송 - 조치가 없으면 보험사나 공제사업자를 상대로 진료수가 지급을 구하는 소를 냅니다. 환자별 통지서와 청구서를 묶어 표로 정리해 제출합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 보험사가 우리 병원에 지급보증을 통지했는지와 심사기관이 실체 심사를 거부한 사유에 따라 직접 청구가 받아들여질지가 달라집니다. 법무법인 윤성은 의료기관의 자동차보험진료수가 청구와 보험사 상대 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 보험사 지급보증 통지가 없으면 환자에게 진료비를 받을 수 있나요?
  보험사가 지급의사가 없다고 알리거나 철회한 경우, 보상 대상이 아닌 비용, 지급한도를 넘는 진료비 등은 환자에게 청구할 수 있습니다. 그 밖에 보험사에 청구할 수 있는 진료비는 환자에게 청구하면 안 됩니다.
• 보험사는 진료비를 언제까지 지급해야 하나요?
  의료기관이 보험사에 청구하면 30일 안에 지급해야 합니다. 심사를 전문심사기관에 위탁한 경우에는 심사결과 통지일부터 14일 안에 심사결과대로 지급해야 합니다.
• 분쟁심의회 결정에 불복하려면 어떻게 하나요?
  결정 통지를 받은 날부터 30일 안에 소를 내야 합니다. 이 기간에 소를 내지 않으면 30일이 지난 다음 날 결정 내용대로 합의한 것으로 보고, 7일 안에 서로 정산해야 합니다.
• 의뢰한 병원이 진료비를 받아 놓고 넘겨주지 않으면요?
  의뢰 병원과의 위탁 약정이나 정산 약정에 따라 그 병원을 상대로 지급을 청구할 수 있습니다. 약정이 없다면 부당이득 반환 등을 검토하며, 진료 내역과 수령 사실을 함께 증명해야 합니다.
• 청구는 진료기록이 없어도 할 수 있나요?
  아니요. 의료기관이 보험사에 진료수가를 청구할 때에는 의료법에 따른 진료기록부의 진료기록에 따라 청구해야 합니다. 판독 소견서와 촬영 기록을 갖춰 두어야 합니다.

법무법인 윤성 × Lexle

허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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