합의·보상
교통사고 치료비, 본인부담상한액 환급 전에 가해자 보험사에 청구해도 되나요?
글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.11 갱신
본인부담상한액 초과금을 공단에서 돌려받기 전이라면 그 치료비도 가해자 쪽 보험사에 직접 청구할 수 있습니다. 대법원은 공단이 환급금을 실제로 지급한 때에야 그 부분 손해배상청구권을 넘겨받는다고 보았습니다. 지금은 보험사에서 받은 치료비의 날짜와 항목을 기록해 두십시오.
가해자 쪽 보험사에서 치료비를 받았다면 받은 날짜와 금액, 항목(본인일부부담금·비급여)을 적어 두고, 나중에 공단에서 본인부담상한액 초과금 안내를 받으면 보험사에서 이미 받은 사실을 함께 알리십시오.
본인부담상한액 초과금을 공단에서 돌려받을 때까지 가해자 쪽 치료비 청구를 미룰 필요는 없습니다.
이런 상담이 많습니다
F씨는 2024년 3월 남편이 운전하는 차에 타고 가다 다른 차와 얽힌 사고로 크게 다쳐 1년 가까이 건강보험으로 치료를 받았습니다. 그동안 병원에 낸 본인일부부담금은 700만원이었고, 가해 차량 쪽 보험사는 2024년 6월 F씨에게 본인부담 치료비로 1,200만원을 지급했습니다. 2025년 8월 건강보험공단은 F씨의 2024년 본인부담금이 상한액을 넘었다며 600만원을 돌려주었고, 그 뒤 보험사에 이 600만원도 구상하겠다고 청구했습니다. 보험사는 이미 F씨에게 치료비를 다 지급했다며 거절하고 있습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)
본인부담상한액 환급을 받기 전에 가해자 보험사에 치료비를 청구해도 되나요?
됩니다. 대법원 2026. 8. 12. 선고 2025다212067 판결은 건강보험공단이 본인부담상한액 초과금을 피해자에게 사후에 환급하는 경우, 그에 해당하는 가해자에 대한 손해배상청구권은 환급금을 실제로 지급한 때에 공단으로 넘어간다고 보았습니다. 그 전까지는 피해자가 그 부분 치료비를 가해자나 보험사에 직접 청구할 수 있습니다.
대법원은 피해자가 병원에 먼저 치료비를 내고 공단은 상당한 시간이 지난 뒤에야 초과금을 정산해 돌려주는 사후환급의 특수성을 들었습니다. 요양급여를 받은 시점에 이미 청구권이 공단으로 넘어간다고 보면, 피해자는 실제로 낸 치료비를 보전받지 못한 채 가해자에게도 청구하지 못하게 되어 본인부담상한제의 취지에 어긋난다는 것입니다.
보험사가 먼저 피해자에게 지급하면 공단은 구상할 수 없나요?
그 부분은 구상할 수 없습니다. 공단이 환급금을 지급하기 전에 보험사가 피해자에게 본인부담 치료비를 지급했다면, 그 환급금에 해당하는 피해자의 손해배상청구권은 이미 변제로 소멸했으므로 공단이 나중에 넘겨받을 권리가 없습니다. 이 사건에서도 공단의 사후환급금 상당 구상 청구는 받아들여지지 않았습니다.
치료 시점
공단부담금은 이때 공단이 구상권 취득
보험사 치료비 지급
피해자의 본인부담분 청구권 소멸
다음 해 상한액 정산
공단이 초과금 환급
환급금 지급일
이때부터 공단이 구상권 취득
결론
이미 소멸한 부분은 구상 불가
대법원은 보험사 입장에서도 공단이 환급금을 확정할 때까지 그 액수를 알기 어렵고, 요양급여 시점에 공단이 권리를 넘겨받는다고 보면 보험사가 이중으로 변제할 위험을 진다고 지적했습니다.
공단이 처음부터 부담한 진료비는 어떻게 되나요?
병원에 직접 지급되는 일반적인 공단부담금은 다릅니다. 피해자가 치료를 받은 때 공단이 그 비용 한도에서 가해자에 대한 손해배상청구권을 얻습니다. 2026. 10. 4. 기준 현행 「국민건강보험법」도 제3자의 행위로 보험급여 사유가 생겨 보험급여를 한 경우 공단이 그 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다고 정합니다. 그래서 피해자가 가해자에게 청구할 수 있는 치료비는 본인이 실제로 부담한 부분입니다.
| 항목 | 구상권 취득 시점 | 피해자 청구 |
|---|---|---|
| 공단부담금 | 치료받은 때 | 불가 |
| 본인부담상한액 초과금 | 공단 환급금 지급 때 | 환급 전까지 가능 |
| 상한액 이하 본인일부부담금 | 해당 없음 | 가능 |
출처 - 국민건강보험법 제44조 제2항, 제58조 제1항, 대법원 2026. 8. 12. 선고 2025다212067 판결
대법원은 본인부담상한액 초과금도 요양급여비용 중 공단부담금에 해당한다고 보았습니다. 원심이 이를 요양급여와 별개의 보험급여라고 본 것은 적절하지 않다고 하면서도, 구상권을 얻는 시점이 환급금 지급 때라는 이유로 결론은 유지했습니다.
보험사에서 받고 공단 환급까지 받으면 어떻게 되나요?
공단은 피해자가 제3자에게서 이미 손해배상을 받은 경우 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않습니다. 보험사에서 본인부담 치료비를 받은 뒤 공단에서 상한액 초과금 안내가 오면, 이미 받은 사실을 알리고 정산 방법을 확인하는 편이 뒤탈이 없습니다. 이 판결은 이 부분을 직접 판단하지 않았으므로 공단의 실제 처리 방식은 따로 확인해야 합니다.
교통사고 치료비 본인부담 청구 대응 순서
- 진료비 내역 확보 - 병원에서 진료비 영수증과 세부내역서를 받습니다. 본인일부부담금과 비급여를 나눠야 청구액이 정해집니다.
- 보험사 청구 - 가해 차량 보험사에 본인부담 치료비를 청구합니다. 공단 환급을 기다리지 않아도 됩니다.
- 지급 기록 보관 - 보험사가 지급한 날짜와 항목을 기록합니다. 공단과 보험사 사이 구상 다툼에서 기준이 됩니다.
- 공단 안내 확인 - 본인부담상한액 초과금 안내가 오면 보험사 수령 사실을 알립니다. 이중 수령 정산 문제를 줄입니다.
- 과실비율 확인 - 가해 차량이 여러 대면 운전자별 과실비율을 확인합니다. 보험사별 부담 범위가 달라집니다.
여기까지는 일반 기준이고, 가해 운전자가 가족이거나 여러 보험사가 얽혀 과실비율이 다투어지면 사고 기록과 보험 약관을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 교통사고 손해배상과 보험금 청구 소송을 수행합니다.
실무상 착안점
교통사고 피해자들은 건강보험으로 치료받으면 치료비 문제는 공단과 보험사가 알아서 정산한다고 생각합니다. 그러나 본인부담상한액 초과금은 공단이 다음 해에야 돌려주는 경우가 많고, 그동안 낸 치료비는 피해자 주머니에서 나간 상태로 남습니다. 이 판결은 그 기간에도 피해자가 가해자 쪽에 직접 청구할 수 있다고 정리했습니다.
다툼은 날짜 순서로 결론이 납니다. 보험사가 치료비를 지급한 날과 공단이 환급금을 지급한 날 중 무엇이 먼저였는지에 따라 공단이 구상할 수 있는 범위가 달라집니다. 보험사 지급 내역서와 공단 환급 통지서를 버리지 말고 함께 보관하십시오.
이 기록은 공단과 보험사 사이의 구상금 소송뿐 아니라 피해자 본인의 손해배상 소송에서도 쓰입니다. 이미 받은 치료비를 공제하는 범위, 공단이 이중 수령을 이유로 정산을 요구하는지가 이 날짜로 정해지고, 합의서를 쓸 때 치료비 항목을 어떻게 적을지도 여기서 갈립니다.
— 허진영 변호사 · 교통사고
관련 수행 이력
법무법인 윤성은 교통사고 손해배상과 보험금 청구 분쟁을 수행해 왔으며, 진료비 항목과 보험사 지급·공단 환급의 날짜 순서를 먼저 확정한 뒤 청구 상대와 공제 범위를 함께 검토하는 방식으로 대응합니다.
- 강제집행·채권추심
- 가압류·가처분 신청
- 형사 공판 변론
- 행정처분 취소·집행정지
이 상황에서 자주 묻는 것
법무법인 윤성 × Lexle
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법무법인 윤성이 직접 운영해요 · 법률사무는 전부 소속 변호사가 해요
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출처
2026.10.11 기준으로 조문을 확인했습니다.
이 글은 일반적인 법률 안내입니다. 개별 사안은 사실관계와 자료에 따라 판단이 달라질 수 있습니다.허진영 대표변호사 · 대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록광고책임변호사 허진영 · 법무법인 윤성© 법무법인 윤성 · 무단 복제·자동 수집 금지