합의·보상

교통사고 내 과실이 70%여도 책임보험에서 치료비가 나오나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.11 갱신

네, 피해자 과실이 70%로 커도 부상 등급별 한도 안에서는 자동차 책임보험이 진료비 해당액을 지급하므로 치료비는 과실과 관계없이 책임보험에서 나옵니다. 자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호 단서가 과실을 뺀 손해액이 진료비보다 적을 때 진료비 해당액을 책임보험금으로 정하기 때문입니다. 지금은 진단서의 상해 등급과 건강보험 진료비 내역부터 확인해 두십시오.

과실이 크다는 이유만으로 치료비를 전부 자기 돈으로 내야 한다고 생각할 필요는 없습니다.

이런 상담이 많습니다

A씨는 2025년 6월 자전거를 타고 보행자 신호가 녹색에서 적색으로 바뀌기 직전 횡단보도에 들어섰다가 택시에 부딪혀 어깨뼈가 여러 군데 부러졌습니다. 사고 조사에서 A씨 과실이 70%, 택시 기사 책임이 30%로 정해졌습니다. A씨는 한 달 남짓 건강보험으로 치료를 받았고 진료비는 모두 350만원 정도였습니다. 택시공제 쪽은 과실 비율대로 치료비의 30%만 책임진다고 안내했습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

피해자 과실이 커도 책임보험에서 치료비가 나오나요?

나옵니다. 자동차 책임보험은 부상한 피해자에게 [별표 1]의 상해 등급별 한도 안에서 손해액을 지급하는데, 과실을 뺀 손해액이 자동차보험진료수가기준에 따른 진료비 해당액보다 적으면 진료비 해당액을 책임보험금으로 지급합니다. 대법원 2025. 5. 15. 선고 2022다235009 판결은 피해자가 자신의 과실 유무나 정도와 관계없이 이 진료비 해당액을 책임보험금으로 청구할 수 있다고 다시 확인했습니다.

한도는 상해 등급마다 다릅니다. 2026. 10. 4. 기준 현행 「자동차손해배상 보장법 시행령」 [별표 1]은 1급 3천만원부터 14급 50만원까지 정하고, 7급은 500만원입니다. 진료비가 등급 한도를 넘으면 넘는 부분은 이 단서로 보장되지 않습니다. 자동차보유자는 이런 책임보험이나 책임공제에 의무적으로 가입해야 하고, 택시공제도 같은 기준을 따릅니다.

건강보험으로 치료받았다면 진료비 해당액은 얼마인가요?

대체로 공단부담금과 본인일부부담금을 합한 건강보험 보험급여비용이 진료비 해당액이 됩니다. 자동차보험진료수가는 따로 정한 것이 없으면 건강보험 요양급여 기준을 따르기 때문입니다. 판결 사안에서도 건강보험 보험급여비용 3,514,170원이 그대로 진료비 해당액으로 계산됐습니다. 기왕증이 있었다면 사고로 악화된 부분의 진료비만 들어갑니다.

건강보험공단은 보험사에 얼마까지 청구할 수 있나요?

공단부담금 한도 안에서, 원래 가해자가 물어야 할 손해배상액 부분은 공단부담금 중 가해자 책임비율만큼, 단서 규정으로 늘어난 부분은 전액을 대위할 수 있습니다. 공단은 제3자의 행위로 보험급여를 한 경우 그 급여 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다.

가해자 책임비율만큼만 대위한다는 부분은 대법원 2021. 3. 18. 선고 2018다287935 전원합의체 판결의 「공제 후 과실상계」 법리입니다. 공단부담금 중 피해자 과실비율에 해당하는 금액은 공단이 최종적으로 부담하고 피해자에게 다시 청구하지 않습니다. 이번 판결은 여기에 더해, 책임보험금이 법령에 따라 늘어난 부분까지 과실비율로 깎으면 안 된다고 보았습니다. 원심은 공단이 750,345원만 구상할 수 있다고 했지만, 대법원은 이를 파기하고 다시 심리하라고 돌려보냈습니다.

과실 70% 피해자의 책임보험금은 어떻게 계산하나요?

판결 사안을 그대로 계산하면 손해액은 진료비 3,514,170원에 가해자 책임비율 30%를 곱한 1,054,251원입니다. 이 금액이 진료비 해당액보다 적으므로 책임공제금은 3,514,170원이 됩니다. 공단의 대위액은 손해액 부분 750,345원과 증액 부분 2,459,919원을 더한 금액인데, 합계가 공단부담금 2,501,150원을 넘으므로 2,501,150원으로 제한됩니다. 보험회사의 책임보험금 지급채무는 가해자의 손해배상채무를 병존적으로 인수한 것이고, 손해액만 법령에 따라 늘어난 것으로 봅니다.

피해자가 이미 가해자 쪽에서 손해배상을 받았다면 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않습니다. 합의를 먼저 했는지, 건강보험 치료를 먼저 받았는지에 따라 정산 방식이 달라집니다.

과실 큰 교통사고 치료비 대응 순서

• 상해 등급 확인 - 진단서의 상병명으로 [별표 1]의 몇 급에 해당하는지 확인합니다. 등급이 책임보험금 한도를 정합니다.
• 진료비 내역 확보 - 병원에서 진료비 세부 내역서와 건강보험 공단부담금·본인부담금 내역을 받습니다. 진료비 해당액 계산의 출발점입니다.
• 과실비율 정리 - 사고 조사 결과와 블랙박스 영상으로 과실비율 근거를 모읍니다. 과실을 뺀 손해액이 진료비보다 적으면 단서 규정이 적용됩니다.
• 보험사에 직접 청구 - 가해 차량의 책임보험사나 공제조합에 책임보험금 직접 지급을 청구합니다. 치료 중이면 병원에 직접 지급하라고 할 수도 있습니다.
• 합의 전 정산 확인 - 합의서에 치료비와 후유장애 손해가 어떻게 들어가는지 확인합니다. 건강보험공단의 구상과 겹치는지 보아야 합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 후유장애가 남았거나 여러 차량이 얽힌 사고, 자동차보험 종합보험의 대인배상Ⅱ까지 문제 되는 경우에는 보험증권과 진료 기록을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 교통사고 손해배상과 보험금 청구 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 과실이 90%여도 치료비가 책임보험에서 나오나요?
  나옵니다. 자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호 단서는 과실을 뺀 손해액이 진료비 해당액보다 적으면 진료비 해당액을 책임보험금으로 정합니다. 대법원도 피해자가 과실의 유무나 정도와 관계없이 이 금액을 청구할 수 있다고 봅니다. 다만 [별표 1]의 상해 등급별 한도를 넘는 부분은 이 단서로 보장되지 않습니다.
• 책임보험 치료비 한도는 얼마인가요?
  상해 등급에 따라 다릅니다. 자동차손해배상 보장법 시행령 [별표 1]은 1급 3천만원, 2급 1,500만원, 7급 500만원, 14급 50만원처럼 14개 등급별 한도를 정합니다. 진단서의 상병명으로 등급이 정해지므로 진단서를 먼저 확인해야 합니다. 한도를 넘는 손해는 종합보험의 대인배상Ⅱ나 가해자 개인에게 따로 청구합니다.
• 건강보험으로 치료받으면 공단이 보험사에 청구하나요?
  청구합니다. 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 공단은 제3자의 행위로 보험급여를 한 경우 그 비용 한도에서 손해배상청구권을 얻습니다. 공단은 피해자를 대위해 가해자의 책임보험사나 공제조합에 구상금을 청구하고, 그 범위는 공단부담금 한도 안에서 손해배상액 부분과 단서 규정으로 늘어난 부분을 나눠 계산합니다.
• 공단이 제 과실 부분 치료비를 저에게 청구하나요?
  청구하지 않습니다. 대법원 2021. 3. 18. 선고 2018다287935 전원합의체 판결은 공단이 가해자에게 대위할 수 있는 범위를 공단부담금 중 가해자 책임비율에 해당하는 금액으로 제한하고, 피해자 과실비율에 해당하는 부분은 공단이 최종적으로 부담한다고 보았습니다. 건강보험 급여를 받은 피해자가 그 부분을 공단에 돌려줄 의무는 없습니다.
• 진료비 해당액은 어떻게 정하나요?
  자동차보험진료수가기준에 따라 산출한 진료비입니다. 자동차손해배상 보장법 제15조 제1항의 이 기준은 따로 정한 것이 없으면 건강보험 요양급여 기준을 따르므로, 대체로 공단부담금과 본인일부부담금을 더한 건강보험 보험급여비용이 진료비 해당액이 됩니다. 기왕증이 있으면 사고로 악화된 부분의 진료비만 들어갑니다.
• 보험사에 치료비를 직접 청구할 수 있나요?
  있습니다. 자동차손해배상 보장법 제10조 제1항에 따라 피해자는 보험회사등에 상법 제724조 제2항에 따라 보험금을 자기에게 직접 지급하라고 청구할 수 있습니다. 자동차보험진료수가에 해당하는 금액은 진료한 의료기관에 직접 지급해 달라고 청구할 수도 있습니다. 가해자를 거치지 않아도 됩니다.

법무법인 윤성 × Lexle

허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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