공단이 먼저 치료비를 냈으면 전액 구상하나요?

그렇지 않습니다. 대법원은 공단이 먼저 요양급여를 지급했다는 이유만으로 공단부담금 전액을 피해자 과실과 관계없이 대위할 수 있다고 본 원심을 파기했습니다. 부상 손해액과 진료비 해당액을 먼저 계산해 책임보험금을 정해야 합니다.

진료비 해당액은 무엇을 말하나요?

자동차보험진료수가기준에 따라 산출한 진료비입니다. 따로 정한 것이 없으면 건강보험 기준을 따르므로 대체로 공단부담금과 본인일부부담금을 합한 보험급여비용이 됩니다. 기왕증이 사고로 악화된 경우에는 악화된 부분의 진료비만 포함됩니다.

부상 손해액에는 무엇이 들어가나요?

치료비 같은 적극적 손해, 치료기간 중 일실수입 같은 소극적 손해, 위자료를 모두 더한 뒤 피해자 과실비율 부분과 기왕증 기여도 부분을 뺀 금액입니다. 이 금액이 진료비 해당액보다 적으면 진료비 해당액이 책임보험금이 됩니다.

후유장애 합의금도 부상 손해액에 넣나요?

넣지 않습니다. 치료를 마친 뒤 증상이 고정된 상태에서 생긴 후유장애 손해는 부상 손해와 별도로 책임보험금 한도가 정해져 있습니다. 판결도 합의금 가운데 후유장애로 발생한 손해액은 제외하고 부상 손해액을 계산해야 한다고 보았습니다.

내 과실이 있으면 공단은 얼마까지 구상하나요?

원칙적으로 공단부담금 가운데 가해자 책임비율에 해당하는 금액까지입니다. 피해자 과실비율 부분은 공단이 최종적으로 부담하고 피해자에게 다시 청구하지 않습니다. 다만 책임보험 단서 규정이 적용되면 늘어난 책임보험금 범위까지 대위 범위가 달라질 수 있습니다.

합의금을 받았는데 공단이 나에게 돌려달라 하나요?

피해자가 가해자 쪽에서 이미 손해배상을 받았다면 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않습니다. 합의 뒤에 건강보험으로 치료를 받았다면 공단이 그 부분을 피해자에게 징수할 수 있으므로, 합의 시점과 치료 시점을 함께 확인해야 합니다.

책임보험금 한도는 어떻게 정해지나요?

부상은 시행령 [별표 1]의 상해 등급별 금액 범위에서 정해지고, 후유장애는 [별표 2]의 등급별 금액 범위에서 따로 정해집니다. 진단서의 상병명으로 몇 급에 해당하는지 확인해야 단서 규정으로 늘어날 수 있는 상한을 알 수 있습니다.

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과실·보험 처리

교통사고 합의 뒤 건강보험공단이 보험사에 치료비 전액을 구상할 수 있나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.11 갱신

아니요, 건강보험공단이 먼저 치료비를 냈다는 이유만으로 교통사고 보험사에 공단부담금 전액을 구상할 수는 없습니다. 대법원은 합의금 중 부상 손해 몫까지 넣어 손해액을 계산하고 진료비 해당액과 비교해 책임보험금을 정해야 한다고 보았습니다. 지금은 합의서에서 치료비와 후유장애 몫이 어떻게 나뉘었는지부터 확인하십시오.

그 자리에서

보험사나 공제조합과 합의서를 쓰기 전에, 합의금에 치료비와 후유장애 손해가 각각 얼마씩 들어가는지 적어 두십시오. 건강보험공단이 보험사에 얼마를 구상할 수 있는지가 이 구분으로 계산됩니다.

공단이 보험사에 구상한다고 해서 피해자가 받은 합의금을 다시 내놓아야 하는 것은 아닙니다.

이런 상담이 많습니다

A씨는 2024년 3월 신호가 바뀌는 교차로에서 차선을 바꾸다가 뒤따라오던 택시에 받혀 허리뼈가 부러졌습니다. 사고 조사에서 A씨 과실이 30%, 택시 쪽 책임이 70%로 정해졌습니다. A씨는 두 달 가까이 건강보험으로 치료를 받았고, 공단은 진료비 약 420만원 가운데 약 310만원을 병원에 냈습니다. 2025년 가을 택시공제조합은 A씨에게 치료비를 포함한 손해배상금 일체로 2,200만원을 주고 합의했는데, 그 뒤 공단이 공제조합에 공단부담금 전액을 청구했습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

건강보험공단은 보험사에 공단부담금 전액을 청구할 수 있나요?

공단이 먼저 진료비를 냈다는 사정만으로 전액을 청구할 수는 없습니다. 공단은 피해자의 책임보험금 청구권을 대위하는데, 그 범위는 책임보험금이 얼마인지에 달려 있고, 책임보험금은 부상으로 인한 손해액과 진료비 해당액을 비교해 정해집니다. 대법원 2025. 5. 15. 선고 2022다246146 판결은 이 비교를 하지 않고 공단부담금 전액 구상을 인정한 원심을 파기하고 다시 심리하라고 돌려보냈습니다. 최종 구상액은 환송 후 심리에서 정해지므로 이 판결만으로 결론을 단정할 수는 없습니다.

공단 구상액이 정해지는 순서

1
부상 손해액 계산
합의금 중 부상 몫과 보험급여비용을 더하고 과실·기왕증 부분을 뺌
2
진료비 해당액 계산
자동차보험진료수가기준에 따른 진료비, 대체로 건강보험 보험급여비용
3
두 금액 비교
손해액이 적으면 진료비 해당액이 책임보험금(상해 등급 한도 안)
4
공단 대위 범위 결정
공단부담금 한도에서 책임보험금 청구권을 대위

출처 - 대법원 2025. 5. 15. 선고 2022다246146 판결

공단은 제3자의 행위로 보험급여를 한 경우 그 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다. 다만 피해자에게 과실이 있으면 공단이 대위할 수 있는 것은 공단부담금 가운데 가해자 책임비율에 해당하는 금액이고, 나머지는 공단이 최종적으로 부담합니다.

부상으로 인한 손해액과 진료비 해당액은 어떻게 다른가요?

부상으로 인한 손해액은 치료비·휴업손해·위자료를 모두 더한 뒤 피해자 과실 부분과 기왕증 기여도를 뺀 금액이고, 진료비 해당액은 자동차보험진료수가기준에 따라 계산한 진료비입니다. 2026. 10. 5. 기준 현행 「자동차손해배상 보장법 시행령」은 부상한 피해자에게 상해 등급별 한도 안에서 손해액을 책임보험금으로 주되, 손해액이 진료비 해당액보다 적으면 진료비 해당액을 주도록 정합니다.

부상 손해액과 진료비 해당액 비교

구분	무엇을 더하나	무엇을 빼나
부상 손해액	치료비·휴업손해·위자료	피해자 과실 부분·기왕증 기여도
진료비 해당액	자동차보험진료수가기준 진료비	사고와 무관한 기왕증 진료비
후유장애 손해	부상 손해액에 넣지 않음	별도 [별표 2] 한도

출처 - 자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호·제3호

진료비 해당액은 대체로 공단부담금과 본인일부부담금을 합한 건강보험 보험급여비용과 같습니다. 자동차보험 진료수가가 따로 정한 것이 없으면 건강보험 요양급여 기준을 따르기 때문입니다. 기왕증이 사고로 악화된 경우에는 악화된 부분의 진료비만 들어갑니다.

합의금은 손해액 계산에 어떻게 들어가나요?

합의금 가운데 부상으로 생긴 손해를 갚으려고 지급된 부분은 부상으로 인한 손해액 계산에 들어가고, 후유장애로 생긴 손해에 해당하는 부분은 빠집니다. 후유장애는 치료를 마친 뒤 증상이 고정된 상태에서 생긴 장애로, 책임보험금도 별도의 등급별 한도로 따로 정해져 있기 때문입니다.

판결 사안에서 공제조합은 「위자료 및 법률상 손해배상금 일체(직불치료비 포함)」라는 명목으로 2,000만원을 지급했습니다. 대법원은 이 합의금 중 부상 손해 몫과 공단이 낸 보험급여비용까지 모두 살펴 부상 손해액을 정하고, 그것이 진료비 해당액에 못 미치면 단서 규정을 당연히 적용해야 한다고 보았습니다. 피해자가 이미 가해자 쪽에서 손해배상을 받았다면 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않는다는 규정도 함께 보아야 합니다.

건강보험공단 치료비 구상 대응 순서

진료비 내역 확보 - 병원에서 진료비 세부 내역서와 공단부담금·본인부담금 내역을 받습니다. 진료비 해당액을 계산하는 출발점입니다.
상해 등급 확인 - 진단서 상병명으로 [별표 1]의 상해 등급과 한도를 확인합니다. 책임보험금은 이 한도를 넘지 못합니다.
합의금 항목 구분 - 합의서와 지급 내역에서 치료비·휴업손해·위자료·후유장애 몫을 나눕니다. 부상 손해액에 들어가는 부분이 여기서 정해집니다.
과실비율 근거 정리 - 사고 조사 결과와 블랙박스 영상을 모읍니다. 과실을 뺀 손해액이 진료비 해당액보다 적은지가 단서 적용을 가릅니다.
구상 청구서 검토 - 공단이 청구한 금액이 공단부담금 전액인지, 책임비율이나 단서 규정을 반영했는지 봅니다. 차이가 있으면 계산 근거를 요청합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 후유장애가 남았거나 종합보험의 대인배상Ⅱ까지 지급된 경우에는 합의서와 보험금 지급 내역을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 교통사고 손해배상과 보험금·구상금 소송을 수행합니다.

실무상 착안점

공단 구상 사건에서 보험사 담당자들은 「공단이 먼저 냈으니 다 물어줘야 한다」고 생각하고, 피해자들은 「합의했는데 공단이 왜 또 나서느냐」고 묻습니다. 실제로는 책임보험금이 얼마인지가 먼저이고, 그 금액은 손해액과 진료비 해당액 가운데 무엇이 큰지로 갈립니다. 같은 사고라도 합의금의 성격을 어떻게 나누느냐에 따라 구상액이 달라집니다.

그래서 합의서 문구가 남는 기록의 전부가 됩니다. 「손해배상금 일체」처럼 뭉뚱그린 합의서는 나중에 치료비·위자료·후유장애 몫을 다시 나누어 증명해야 하고, 그때는 손해사정서와 지급 결의서, 진료비 내역서를 날짜별로 맞춰 봐야 합니다. 합의 당시 보험사가 산정한 항목별 금액표를 받아 두면 다툼이 크게 줄어듭니다.

이 기록은 구상금 소송에서 부상 손해액을 정하는 증거가 됩니다. 법원은 합의금 중 부상 몫과 공단 보험급여비용을 더해 손해액을 계산하고, 그 결과로 단서 규정 적용 여부와 공단의 대위 범위를 정합니다. 항목 구분이 없으면 법원이 기록 전체로 추정해야 하므로 결과를 예측하기 어려워집니다.

— 허진영 변호사 · 교통사고

이 상황에서 자주 묻는 것

법무법인 윤성 × Lexle

허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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2026.10.11 기준으로 조문을 확인했습니다.