과실·보험 처리

건강보험공단이 사고 가해자에게 본인부담상한제 환급금까지 구상하나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.11 갱신

네, 건강보험공단은 피해자에게 돌려준 본인부담상한액 초과 금액도 사고 치료와 관련된 범위에서 가해자에게 구상할 수 있습니다. 대법원 2024다262197 판결은 그 초과 금액이 공단부담금이라는 이유로 구상 범위에 포함된다고 보았습니다. 지금은 공단 청구 내역에 초과 금액이 들어 있는지와 계산 기간부터 확인해 두십시오.

공단이 피해자에게 돌려준 초과금이라는 이유만으로 사고와 무관한 돈이라고 단정할 필요는 없습니다. 판례는 이 돈도 공단부담금으로 보았습니다.

이런 상담이 많습니다

B씨는 2024년 9월 한 의원에서 수액 주사를 맞은 뒤 고열과 구토 증상을 보이다 입원 치료 끝에 숨졌습니다. 수액이 오염된 것으로 드러나 의사와 간호조무사의 과실이 문제 되었습니다. 국민건강보험공단은 B씨의 그해 본인일부부담금 합계가 본인부담상한액을 넘자 2025년 봄 그 초과분 120만 원을 유족에게 돌려주었고, 이후 의원 측에 공단부담금과 함께 이 120만 원도 구상금으로 청구했습니다. 의원 측은 그해 B씨가 다른 병원에서 낸 진료비까지 합쳐 계산된 돈이라 사고와 관계없다고 보고 있습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

본인부담상한액 초과 환급금도 가해자에게 구상할 수 있나요?

네, 공단은 제3자의 행위로 생긴 치료와 관련해 피해자에게 지급한 본인부담상한액 초과 금액도 그 한도 안에서 가해자에게 손해배상으로 청구할 수 있습니다. 대법원 2025. 4. 3. 선고 2024다262197 판결은 본인부담상한액 초과 금액이 요양급여비용 가운데 공단부담금에 해당하고, 공단이 이를 피해자에게 지급하는 것은 요양급여비용의 사후 정산이라고 판단했습니다.

공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자나 피부양자에게 보험급여를 하면, 그 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다. 의료사고의 의사·간호사, 교통사고의 운전자처럼 사고를 낸 사람이 여기의 제3자입니다. 2026. 10. 4. 기준 현행 「국민건강보험법」도 같은 구상권을 정하고 있습니다.

그해 다른 진료비와 섞여 계산됐다면 어떻게 되나요?

연간 총액에 사고와 관계없는 진료비가 섞여 있어도, 사고 치료로 생긴 공단부담금의 범위 안이라면 초과 금액에 대한 구상이 막히지 않습니다. 원심은 연간 총액이 사고와 관계없는 부분을 합한 것이라 인과관계를 인정하기 어렵다고 보았지만, 대법원은 이를 구상권과 본인부담상한제에 관한 법리 오해로 보고 그 부분을 파기환송했습니다.

건강보험의 요양급여는 현물급여가 원칙이어서, 병원에서 치료가 이루어지면 그때 공단의 비용 부담이 현실적으로 생깁니다. 본인부담상한액을 넘는 부분도 마찬가지로 치료 시점에 공단이 부담할 몫이 정해지고, 나중에 피해자에게 돌려주는 것은 정산 절차일 뿐입니다. 다만 구상할 수 있는 금액은 사고 치료와 관련된 공단부담금과 실제 지급한 초과 금액의 한도 안이고, 환송 뒤 심리에서 구체적인 금액이 정해집니다.

2023년 법 개정 뒤에는 무엇이 달라졌나요?

이 사건에는 2023. 5. 19. 개정 전 국민건강보험법 제44조 제2항이 적용됐습니다. 그때는 본인일부부담금의 연간 총액이 상한액을 넘으면 공단이 그 초과 금액을 부담했습니다. 현행 조항은 본인일부부담금 총액에 요양이나 출산 비용으로 부담한 금액 가운데 요양비로 지급받지 못한 금액을 더한 합계액을 기준으로 하고, 공단이 초과 금액을 당사자에게 통보하고 지급하도록 정합니다.

본인부담상한액 초과 금액이 공단부담금이라는 판결의 논리는 현행 조항에서도 그대로 적용될 수 있습니다. 사고 시점이 2023년 개정 이후라면 현행 조항의 합계액 기준으로 초과 금액을 다시 계산해야 합니다. 2026. 10. 8.부터는 당사자가 보험료 등을 체납했으면 공단이 초과 금액에서 체납액만큼 공제하고 지급할 수 있는 개정 규정이 시행됩니다.

피해자와 먼저 합의하면 공단 구상은 어떻게 되나요?

피해자가 가해자에게서 이미 손해배상을 받았다면, 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않습니다. 반대로 공단이 먼저 보험급여를 했다면 그 범위의 손해배상청구권은 공단에게 넘어가므로, 가해자가 피해자와 합의하면서 그 부분까지 정산했다고 해도 공단 구상을 그대로 막기는 어렵습니다. 합의서를 쓰기 전에 공단의 급여 내역을 확인해야 합니다.

공단 구상금 청구 대응 순서

• 청구 내역 확보 - 공단에 구상금 산정 내역서를 요청합니다. 공단부담금과 본인부담상한액 초과금이 항목별로 나뉘어 있어야 다툴 수 있습니다.
• 치료 기간 대조 - 사고 치료 기간과 연간 정산 대상 진료를 맞춰 봅니다. 사고와 관련된 공단부담금의 범위가 구상 한도가 됩니다.
• 과실 비율 정리 - 의료 과실이나 사고 과실의 정도와 피해자 측 과실을 정리합니다. 과실상계는 구상 금액에도 영향을 줍니다.
• 합의 내역 확인 - 피해자나 유족과 맺은 합의서와 지급액을 확인합니다. 공단 급여 전 배상인지 후 배상인지가 쟁점이 됩니다.
• 소송 대응 - 공단이 구상금 소송을 내면 위 자료로 인과관계와 금액을 다툽니다. 배상책임보험 가입 여부도 함께 확인합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 연간 정산 대상 진료의 구성이나 합의 시점이 다르면 공단 내역서와 진료기록을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 의료사고·교통사고와 관련된 손해배상과 공단 구상금 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 본인부담상한제는 무엇인가요?
  가입자가 1년 동안 부담한 본인일부부담금 등의 합계액이 대통령령으로 정한 본인부담상한액을 넘으면 그 초과 금액을 공단이 부담하는 제도입니다. 공단은 당사자에게 초과 금액을 통보하고 지급해야 합니다. 상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정해집니다.
• 공단은 어떤 경우에 가해자에게 구상하나요?
  제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 공단이 가입자나 피부양자에게 보험급여를 한 경우입니다. 이때 공단은 그 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다. 의료사고의 의료인, 교통사고의 운전자, 폭행 가해자가 대표적인 제3자입니다.
• 환급금은 피해자에게 준 돈인데 왜 구상되나요?
  대법원 2025. 4. 3. 선고 2024다262197 판결은 본인부담상한액 초과 금액이 요양급여비용 가운데 공단부담금에 해당하고, 요양급여는 현물급여가 원칙이어서 치료 시점에 공단 부담이 생긴다고 보았습니다. 나중에 피해자에게 돌려주는 것은 요양급여비용의 사후 정산이라는 것입니다.
• 사고와 무관한 진료비가 섞여 있으면 어떻게 되나요?
  사고 치료로 생긴 공단부담금의 범위 안에서는 구상이 가능합니다. 대법원은 연간 총액에 사고와 관련 없는 부분이 섞여 있다는 이유로 초과 금액 전부의 관련성을 부정한 원심을 파기했습니다. 다만 구체적으로 얼마까지 구상되는지는 사고 치료 기간과 금액을 따져 정해지므로 내역 대조가 필요합니다.
• 피해자와 합의했으면 공단에 안 내도 되나요?
  합의 시점에 따라 다릅니다. 피해자가 공단 급여 전에 가해자에게서 손해배상을 받았다면 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않습니다. 반대로 공단이 먼저 급여를 했다면 그 범위의 손해배상청구권은 공단에게 넘어가므로 피해자와의 합의만으로 공단 구상을 막기 어렵습니다.
• 2023년 개정으로 무엇이 바뀌었나요?
  2023. 5. 19. 개정 전에는 본인일부부담금의 연간 총액만을 상한액과 비교했습니다. 현행 조항은 본인일부부담금 총액에 요양이나 출산 비용으로 부담한 금액 가운데 요양비로 받지 못한 금액을 더한 합계액을 기준으로 합니다. 사고 시점에 따라 적용 조항을 나눠 계산해야 합니다.
• 구상금 소송은 언제 끝났나요?
  대법원은 원고 패소 부분 중 본인부담상한액 초과 금액 1,078,770원과 지연손해금 부분만 파기해 원심법원에 돌려보냈습니다. 따라서 이 부분의 최종 금액은 환송 뒤 심리에서 정해집니다. 대법원이 정한 것은 초과 금액도 구상 범위에 들어간다는 법리입니다.

법무법인 윤성 × Lexle

허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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