합의·보상

건강보험으로 치료받았는데 가해자에게 치료비 전액을 청구할 수 있나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.30 갱신

아니요, 건강보험으로 치료받았다면 가해자에게는 치료비 중 공단부담금을 뺀 본인부담 부분만 청구합니다. 공단은 급여한 비용 한도에서 가해자에 대한 손해배상청구권을 얻고, 피해자 과실이 있으면 공단부담금을 먼저 뺀 뒤 과실상계합니다. 지금은 병원 진료비 영수증과 공단부담금이 적힌 진료비 세부내역서를 받아 두십시오.

공단이 낸 치료비를 가해자에게서 따로 받아 공단에 돌려줄 필요는 없습니다. 그 부분은 공단이 가해자에게 직접 구상합니다.

이런 상담이 많습니다

2025년 3월 A씨는 신호를 지키며 횡단보도를 건너다 뒤에서 온 자전거에 부딪혀 발목이 부러졌고 12주 치료를 받았습니다. 전체 치료비는 1,800만원이었고, 그중 1,200만원은 국민건강보험공단이 부담하고 A씨는 600만원을 냈습니다. A씨는 자전거 운전자에게 1,800만원 전부를 청구하려 했는데, 운전자 쪽은 공단이 낸 돈까지 줄 수는 없다고 맞섰습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

건강보험 공단부담금은 왜 가해자에게 청구하지 못하나요?

공단이 보험급여를 하면 그 비용 한도에서 피해자의 가해자에 대한 손해배상청구권이 공단에 넘어가므로, 피해자는 그 부분을 다시 청구하지 못합니다. 같은 치료비를 피해자와 공단이 이중으로 받는 일을 막기 위한 구조입니다. 위 사례라면 A씨가 가해자에게 청구할 치료비는 본인이 낸 600만원이고, 공단부담금 1,200만원은 공단이 가해자에게 구상합니다.

반대로 가해자에게서 치료비를 먼저 전부 받았다면, 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않습니다. 합의금에 향후 치료비까지 넣어 받은 뒤 건강보험으로 다시 치료받으면 공단이 그 부분을 문제 삼을 수 있으므로 합의서 문구를 확인해야 합니다.

제 과실도 있으면 치료비 청구액은 어떻게 계산하나요?

피해자 과실이 있으면 전체 치료비에서 공단부담금을 먼저 빼고, 남은 본인부담 치료비에 과실상계를 합니다. 이를 「공제 후 과실상계」라고 부릅니다. 예전 판례는 전체 치료비에 먼저 과실상계를 한 뒤 공단부담금 전액을 빼는 방식이었는데, 대법원 2021. 3. 18. 선고 2018다287935 전원합의체 판결이 이 방식을 바꾸었습니다. 공단이 대위하는 범위도 공단부담금 중 가해자의 책임비율 부분으로 줄었습니다.

단순 예시로 전체 치료비 1,800만원, 공단부담금 1,200만원, 피해자 과실 20%라고 하면 현행 방식으로는 본인부담 600만원의 80%인 480만원을 청구합니다. 바뀌기 전 방식으로 계산하면 1,800만원의 80%인 1,440만원에서 1,200만원을 빼 240만원만 남았습니다. 과실이 있는 피해자일수록 이 차이가 커집니다. 과실상계 자체는 불법행위 손해배상에도 준용됩니다.

과실도 기왕증도 없으면 청구액은 얼마인가요?

과실도 기왕증도 없다면 본인부담 치료비 전액을 청구할 수 있고, 공단부담금만 빠집니다. 원안처럼 치료비 1,500만원 중 공단부담금이 1,000만원이면 청구할 치료비는 500만원입니다. 기왕증이 손해 확대에 기여했다면 그 비율만큼 먼저 줄어들 수 있으므로, 진단서에 기왕증 언급이 있는지 확인해 두어야 합니다. 치료비 외에 휴업손해·위자료는 공단부담금과 관계없이 따로 청구합니다.

건강보험 치료비 손해배상 대응 순서

• 진료비 서류 확보 - 진료비 영수증과 진료비 세부내역서를 받습니다. 공단부담금과 본인부담금이 항목별로 나뉘어 있어야 청구액을 계산할 수 있습니다.
• 과실·기왕증 확인 - 사고 경위 자료와 과거 진료 기록을 모읍니다. 과실상계와 기왕증 참작 여부가 여기서 정해집니다.
• 청구액 산정 - 공단부담금을 먼저 빼고 과실비율을 적용합니다. 치료비 외 휴업손해·위자료는 따로 계산합니다.
• 합의 문구 검토 - 향후 치료비를 포함한 합의인지 확인합니다. 공단이 이후 보험급여를 거절하거나 환수할 여지가 있습니다.
• 시효 관리 - 사고일과 가해자를 안 날을 기록합니다. 3년 안에 청구하지 않으면 청구권이 소멸합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 가해자가 보험에 가입해 있거나 산업재해·자동차사고가 겹치면 보험약관과 다른 법률의 조정 규정을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 교통사고·일상 사고로 인한 손해배상 청구 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 공단부담금은 누가 가해자에게 받나요?
  국민건강보험공단이 받습니다. 공단은 보험급여를 한 비용 한도에서 가해자에 대한 손해배상청구권을 얻으므로, 피해자가 그 부분까지 받아 공단에 넘겨줄 필요가 없습니다. 다만 공단이 대위하는 범위는 공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한됩니다.
• 본인부담금 중 비급여 진료비도 청구할 수 있나요?
  청구할 수 있습니다. 비급여 진료비는 공단이 부담하지 않은 피해자 본인 부담이므로 사고와 상당인과관계가 있는 치료라면 손해배상 대상입니다. 다만 미용 목적 시술처럼 사고 치료에 필요했는지 다툼이 생기는 항목은 진료기록과 의사 소견으로 필요성을 보여야 합니다.
• 가해자에게 전액을 받은 뒤 건강보험을 쓰면요?
  공단은 가해자에게서 받은 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않습니다. 이미 받은 합의금에 치료비가 포함되어 있다면 그 뒤 건강보험으로 치료받은 부분을 공단이 환수하거나 급여를 거절할 수 있습니다. 합의서에 치료비 항목이 어떻게 적혔는지 먼저 확인해야 합니다.
• 과실이 있으면 옛날 방식과 얼마나 차이가 나나요?
  치료비 1,800만원, 공단부담금 1,200만원, 피해자 과실 20%라면 현행 공제 후 과실상계 방식으로는 480만원, 종전 방식으로는 240만원입니다. 대법원 2018다287935 전원합의체 판결로 공단부담금을 먼저 빼고 과실상계하는 방식이 적용됩니다.
• 기왕증이 있으면 청구액이 줄어드나요?
  줄어들 수 있습니다. 기왕증이 손해의 확대에 기여했다면 법원은 공평의 관점에서 그 기여도만큼 배상액을 줄입니다. 기왕증이 없었다는 점은 사고 전 진료 기록이나 건강검진 결과로 보여 줄 수 있으므로, 사고 전 몇 년간의 진료 이력을 미리 확인해 두는 편이 좋습니다.
• 치료비 청구는 언제까지 해야 하나요?
  손해와 가해자를 안 날부터 3년, 사고일부터 10년 안에 청구해야 합니다. 둘 중 먼저 끝나는 기간이 지나면 청구권이 소멸합니다. 치료가 길어지더라도 3년이 다가오면 소송을 먼저 제기하고 치료비는 소송 중에 늘려 청구하는 방식으로 시효를 막습니다.

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