행정처분 대응

요양급여 부당청구로 업무정지, 직원 실수라면 감경받을 수 있나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.14 갱신

직원의 단순 착오라면 감경 여지가 있지만, 진료기록부를 실제와 다르게 적었다면 ‘속임수’로 보아 감면이 막힙니다. 대법원 2019두52980 판결로 속임수와 그 밖의 부당한 방법의 구별, 증명책임, 현행 감면 기준과 대응 순서를 정리했습니다.

직원의 단순 착오라면 감경 여지가 있지만, 진료기록부를 실제와 다르게 적었다면 감면이 막힙니다. 현행 기준도 ‘속임수’를 쓴 경우에는 업무정지기간을 줄이거나 면제하지 못하게 합니다. 속임수가 아니었다는 사정은 요양기관이 증명해야 합니다. 허위 자료를 내지 않았다는 점만으로 처분사유가 없어지지는 않으니, 감면 사유 입증에 힘을 모으는 편이 낫습니다.

이런 상담이 많습니다

A씨는 한의원을 운영하며 비급여 추나 시술 전후에 침 시술을 해 왔습니다. 2025. 4. 현지조사에서 6개월 동안 하지 않은 급여 침술이 청구된 사실이 드러났고, A씨는 조사 현장에서 전자 진료기록부를 직접 입력했다는 확인서에 서명했습니다. A씨는 청구 담당 직원이 시술 방식이 바뀐 것을 모르고 예전대로 입력한 실수라고 설명합니다. 2026. 2. 보건복지부는 감경 없이 업무정지 120일을 사전통지했습니다. A씨는 직원 실수라는 점으로 기간을 줄일 수 있는지, 서명한 확인서를 뒤집을 수 있는지 물으셨습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

‘속임수’와 ‘그 밖의 부당한 방법’은 무엇이 다른가요?

지급받을 수 없는 비용인 줄 알면서 서류를 거짓으로 꾸몄는지가 기준입니다. 대법원은 속임수를, 지급받을 수 없다는 사정을 알면서 진료기록부나 청구서를 실제와 다르게 거짓으로 또는 부풀려 작성해 공단을 속인 경우로 보았습니다. 그 밖의 부당한 방법은 과실로 그 사정을 모른 채 청구했을 뿐, 서류를 거짓으로 꾸미는 적극적 방법을 쓰지 않은 경우입니다.

처분사유 단계에서는 둘을 나누지 않습니다. 허위 자료 제출이나 적극적 은폐가 없어도, 법령상 받을 수 없는 비용을 청구해 받았다는 객관적 사실만으로 업무정지 사유가 됩니다. 구별은 처분 양정 단계에서 의미가 있고, 속임수가 아니었다는 사정은 유리하게 주장하는 요양기관이 증명해야 합니다.

대법원은 직원 실수라는 주장을 어떻게 판단했나요?

받아들이지 않았습니다. 사안의 한의사는 2013. 7.부터 6개월 동안 비급여인 비강내치요법·추나삼차원교정술만 시술하고도 급여 침술 등을 청구해 47,724,060원을 받았고, 업무정지 145일을 받았습니다. 원심은 직원 착오로 보아 감경사유를 고려하지 않은 처분이 위법하다고 했습니다.

대법원은 수기 진료기록부에는 비급여 시술만 적고 전자 진료기록부에는 하지 않은 급여 진료를 적은 점, 현지조사에서 직접 입력했다고 자인한 확인서가 있는 점을 들어 속임수로 볼 여지가 크다며 파기환송했습니다. 알았는지 여부는 “요양기관 개설자만을 기준으로 판단할 것이 아니라”, 서류를 대리인이나 직원이 작성했다면 관계자 모두를 기준으로 판단합니다.

감경사유를 아예 따지지 않은 처분은 다툴 수 있나요?

다툴 수 있습니다. 대법원은 행정청이 감경사유를 전혀 고려하지 않았거나 해당하지 않는다고 잘못 알고 상한으로 처분했다면 재량권 일탈·남용이라고 보았습니다. 다만 감경사유를 고려하고도 감경하지 않은 것만으로는 위법하다고 단정할 수 없습니다.

현행 [별표 5] 제4호는 적발 전 자진신고, 대표자가 알 수 없었던 불가항력 사유의 객관적 증명, 고시 감면기준 해당 중 하나가 있으면 2분의 1 범위에서 줄이거나 면제할 수 있게 합니다. 판결 당시 기준은 감경만 두었는데, 현행 기준도 속임수를 쓴 경우를 감면에서 빼는 단서는 그대로입니다. 업무정지 대신 과징금을 고르는 길도 따로 있습니다.

비급여 시술 전후의 침 시술도 따로 청구할 수 없나요?

원칙적으로 청구할 수 없습니다. 대법원은 주된 진료가 비급여 대상이면 그 전후에 부수해 이루어진 진찰·검사·처치도 비급여에 해당한다고 보았습니다. 사안의 한의사는 실제로는 다른 침법을 시술했다고 주장했지만, 대법원은 그 주장대로라도 비급여 시술에 부수한 것이어서 청구가 허용되지 않는다고 했습니다. 별개의 독립된 급여 진료라고 주장하려면 그 진료를 진료기록부에 있는 그대로 적어 두었어야 설득력이 생깁니다.

요양급여 업무정지 대응 순서

• 확인서 내용 점검 - 현지조사 확인서는 강제 작성 등 특별한 사정이 없으면 증거가치를 쉽게 부정하지 못하므로, 서명 전 사실과 다른 표현을 고칩니다.
• 청구 경로 재구성 - 수기·전자 진료기록부, 청구 프로그램 입력 기록, 담당 직원 업무 범위를 맞춰 봅니다.
• 감면 사유 정리 - 자진신고, 대표자가 알 수 없었던 사유, 고시 감면기준 해당 여부를 자료로 묶습니다.
• 의견제출과 과징금 검토 - 사전통지 단계에서 감면과 과징금 전환을 함께 요청합니다.
• 불복 기한 관리 - 처분을 안 날부터 90일 안에 행정심판이나 취소소송, 집행정지를 검토합니다.

건강보험 청구가 형사 사건으로 번지는 경우는 「전화로 진찰하고 내원 진찰로 요양급여비용을 청구하면 사기죄인가요?」에서 자세히 설명했습니다.

여기까지는 일반 기준이고, 진료기록부를 누가 어떻게 작성했는지와 감면 사유를 객관적 자료로 증명할 수 있는지에 따라 업무정지기간이 달라집니다. 법무법인 윤성은 요양기관 현지조사 대응과 업무정지·과징금 처분에 대한 의견제출, 행정심판, 행정소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 허위 자료를 내지 않았는데도 부당청구로 업무정지를 받나요?
  받을 수 있습니다. 대법원은 허위 자료 제출이나 적극적 은폐가 없어도, 법령상 받을 수 없는 비용을 청구해 받았다면 업무정지 사유가 된다고 봅니다. 고의 여부는 처분 기간을 정하는 단계에서 따집니다.
• 직원이 청구를 잘못 입력했다면 원장 책임이 아닌가요?
  원장 책임이 없어지지는 않습니다. 제재처분은 법령상 책임자인 요양기관에 부과되고, 알았는지 여부도 개설자뿐 아니라 서류를 작성한 직원 등 관계자 모두를 기준으로 판단합니다. 착오였다는 사정은 요양기관이 증명해야 합니다.
• 현지조사 때 서명한 확인서를 나중에 번복할 수 있나요?
  쉽지 않습니다. 확인서가 의사에 반해 강제로 작성되었거나 내용이 불분명하다는 등의 특별한 사정이 없으면 증거가치가 쉽게 부정되지 않습니다. 서명 전에 사실과 다른 표현을 바로잡는 것이 현실적입니다.
• 업무정지 대신 과징금을 낼 수 있나요?
  요건을 갖추면 가능합니다. 업무정지가 이용자에게 심한 불편을 주거나 장관이 정하는 특별한 사유가 있으면 부당금액의 5배 이하 과징금으로 갈음할 수 있고, 현행 기준은 업무정지기간에 따라 2배부터 5배까지 정합니다.
• 적발 전에 스스로 신고하면 업무정지가 줄어드나요?
  줄어들 수 있습니다. 현행 기준은 적발 전에 감독관청에 부당청구 사실을 자진신고하면 업무정지기간이나 과징금을 2분의 1 범위에서 줄이거나 면제할 수 있게 합니다. 다만 속임수를 쓴 경우에는 적용되지 않습니다.
• 업무정지 기간은 어떻게 계산하나요?
  조사대상 기간의 총부당금액을 개월 수로 나눈 월평균 부당금액과 부당비율을 표에 대입해 정합니다. 부당비율이 5% 이상이면 초과 1%마다 3일씩 더하고, 365일을 넘으면 365일로 봅니다.

법무법인 윤성 × Lexle

허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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