재산 범죄

전화로 진찰하고 내원 진찰로 요양급여비용을 청구하면 사기죄인가요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.30 갱신

네, 전화로 진찰해 놓고 내원 진찰인 것처럼 꾸며 요양급여비용을 청구해 받았다면 사기죄가 성립합니다. 대법원은 요양급여 대상이 아닌 전화 진찰을 대상인 내원 진찰로 청구한 것을 기망행위로 보았습니다. 지금은 문제 된 청구 건마다 실제 진료 방식과 청구 내용이 맞는지부터 확인하십시오.

전화 진찰이 의료법상 직접 진찰인지부터 따질 필요는 없습니다. 판례는 직접 진찰에 해당하더라도 요양급여 대상이 아니면 내원 진찰로 청구한 것 자체를 기망으로 보았으므로, 다툼은 청구 내용과 실제 진료가 맞는지에 모입니다.

이런 상담이 많습니다

A씨는 의원을 운영하는 의사입니다. 2026년 1월부터 3월까지 기존 환자 몇 명과 전화로만 상담해 약을 처방하고, 진료기록과 청구서에는 환자가 의원에 와서 진찰받은 것으로 적어 국민건강보험공단에 진찰료를 청구했습니다. 이렇게 받은 요양급여비용은 약 300만원이었습니다. 2026년 7월 공단 조사에서 전화 기록과 내원 기록이 맞지 않는 사실이 드러나 A씨는 사기 혐의로 수사를 받게 되었습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

전화 진찰을 내원 진찰로 청구하면 왜 사기죄가 되나요?

요양급여 대상이 아닌 진료를 대상인 진료로 꾸며 청구하면 공단을 속여 돈을 받은 것이 되기 때문입니다. 대법원은 당시 고시가 내원을 전제로 한 진찰만 요양급여 대상으로 정하고 있었으므로, 전화 진찰을 내원 진찰로 청구한 것은 기망행위이고 불법이득의 의사도 인정된다고 보았습니다.

공단은 심사평가원의 심사 내용에 따라 요양급여비용을 지급합니다. 청구서에 적힌 진료 방식이 사실과 다르면 공단의 지급 판단 자체가 잘못된 정보에 기초하게 됩니다.

요양급여비용 사기는 처벌이 얼마나 무겁나요?

현행 사기죄의 법정형은 20년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금입니다. 2026. 9. 30. 기준 현행 「형법」은 2025. 12. 23. 개정으로 사기죄 법정형을 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에서 이렇게 높였습니다.

범죄의 성립과 처벌은 행위 시의 법률에 따르므로 2025. 12. 23. 전에 청구해 받은 부분에는 개정 전 법정형이 적용됩니다. 이 사례처럼 2026년에 청구했다면 개정 법정형이 적용됩니다.

여러 달에 걸친 청구가 하나로 묶여 이득액이 5억원 이상이 되면 특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률이 적용됩니다. 이득액이 5억원 이상 50억원 미만이면 3년 이상의 유기징역, 50억원 이상이면 무기 또는 5년 이상의 징역입니다.

사기죄와 별도로 공단 환수도 되나요?

네, 형사처벌과 별도로 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 요양급여비용 상당액을 징수합니다. 형사 절차와 환수 절차는 따로 진행되므로 환수 처분은 그 절차 안에서 다투어야 합니다.

환수 처분에 이의가 있으면 행정심판이나 행정소송으로 다툽니다. 형사 사건에서 한 진술이 환수 사건의 자료로 쓰이므로 두 절차의 진술 내용을 맞추어야 합니다.

비대면진료가 허용되면 결론이 달라지나요?

진료 방식을 사실대로 청구했다면 문제가 없지만, 비대면으로 진료하고 대면 진료로 꾸며 청구하면 결론은 같습니다. 개정 「의료법」은 2026. 12. 24.부터 같은 증상으로 대면 진료를 받은 기록이 있는 환자 등 요건을 갖춘 경우 비대면진료를 허용합니다.

처방전은 지금도 직접 진찰한 의사만 작성해 교부할 수 있습니다. 전화 문진만으로 처방전을 발급했다면 청구 문제와 별도로 처방전 발급의 적법성도 따로 따집니다.

요양급여비용 사기 대응 순서

• 청구 명세 확보 - 문제 된 기간의 청구 명세와 진료기록부를 뽑습니다. 청구 건별로 실제 진료 방식과 대조하는 기초입니다.
• 전화·내원 기록 대조 - 전화 수발신 기록, 접수 기록, 출입 기록을 날짜별로 맞춥니다. 실제로 내원한 건은 혐의에서 빼야 합니다.
• 편취액 산정 - 내원 진찰로 꾸민 건만 추려 금액을 계산합니다. 5억원 이상인지에 따라 적용 법률이 달라집니다.
• 수사 진술 준비 - 청구 경위와 입력 담당자, 청구 프로그램 입력 방식을 정리합니다. 직원 착오인지 지시인지가 고의 판단에 쓰입니다.
• 환수·반환 대응 - 공단 환수 처분에 대한 불복과 자진 반환을 검토합니다. 반환 여부는 양형에 반영됩니다.

여기까지는 일반 기준이고, 비대면진료 시범사업 기간의 청구이거나 청구를 직원·대행 단체가 입력했다면 당시 고시와 업무 분담 기록을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 요양급여비용 청구를 둘러싼 사기 사건의 수사 대응과 공판 변론을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 전화 진찰도 직접 진찰에 해당하나요?
  판례는 전화 진찰이 직접 진찰에 해당한다고 하더라도 그것만으로 요양급여 대상이 되지는 않는다고 보았습니다. 따라서 전화 진찰을 내원 진찰로 꾸며 청구하면 직접 진찰 여부와 관계없이 기망행위가 됩니다. 처방전 발급의 적법성은 따로 따집니다.
• 요양급여비용 사기의 피해자는 누구인가요?
  요양급여비용을 지급한 국민건강보험공단이 피해자입니다. 요양기관이 심사평가원에 심사청구를 하면 공단에 대한 청구로 보고, 공단은 심사 내용에 따라 비용을 지급합니다. 환자가 낸 본인부담금 부분은 따로 따집니다.
• 2025년에 청구한 부분도 20년 법정형인가요?
  아니요, 범죄의 성립과 처벌은 행위 시의 법률에 따르므로 2025. 12. 23. 전에 청구해 받은 부분에는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금이 적용됩니다. 여러 청구가 하나의 죄로 묶여 개정 뒤까지 이어졌다면 적용 법률을 따로 따져야 합니다.
• 공단이 환수하면 형사처벌은 없나요?
  아니요, 공단의 부당이득 징수와 사기죄 처벌은 별개 절차입니다. 받은 돈을 반환해도 이미 성립한 사기죄는 없어지지 않고, 반환 사실은 양형에서 유리한 사정으로 고려됩니다. 환수 처분 자체가 부당하면 행정심판이나 행정소송으로 따로 다툽니다.
• 직원이 청구를 잘못 입력했다면 어떻게 되나요?
  원장이 그 사실을 몰랐다면 사기의 고의가 없어 처벌되지 않을 수 있습니다. 다만 같은 방식의 청구가 오래 반복되었거나 원장이 청구 방식을 지시했다면 고의가 인정되기 쉽습니다. 청구 프로그램 입력 기록과 업무 지시 내역이 판단 자료입니다.
• 편취액이 크면 처벌이 달라지나요?
  네, 이득액이 5억원 이상이면 특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률이 적용됩니다. 5억원 이상 50억원 미만이면 3년 이상의 유기징역, 50억원 이상이면 무기 또는 5년 이상의 징역이고, 이득액 이하에 상당하는 벌금을 함께 물릴 수 있습니다.
• 비대면진료가 허용되면 전화 진찰도 청구할 수 있나요?
  개정 「의료법」은 2026. 12. 24.부터 요건을 갖춘 비대면진료를 허용합니다. 다만 비대면진료를 했다면 그 방식대로 청구해야 하고, 대면 진료로 꾸며 청구하면 지금과 같이 기망행위가 됩니다. 구체적인 청구 기준은 보건복지부 고시를 확인해야 합니다.

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