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백내장 검사비를 올려 받은 안과에 보험사가 배상을 요구할 수 있나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.11 갱신

안과가 백내장 검사비를 올리고 렌즈 값을 낮췄더라도 그 목록을 모든 환자에게 똑같이 적용하고 실제 진료한 뒤 받았다면, 실손보험사가 공동불법행위로 배상을 요구하기는 원칙적으로 어렵습니다. 대법원 2023다205487 판결은 의료기관에 보험사 손익을 고려해 진료비를 정할 의무가 없다고 보았습니다. 지금은 비급여 목록을 바꾼 날짜와 고지 내역, 환자별 수납 기록부터 확인하십시오.

환자 입장에서 병원이 정한 진료비를 그대로 내고 영수증대로 보험금을 청구한 것만으로 보험사기를 걱정할 필요는 없습니다.

이런 상담이 많습니다

B씨가 운영하는 안과의원은 실손보험 약관에서 다초점 인공수정체 비용이 보장 대상에서 빠지자, 2023년부터 비급여 진료비 목록을 바꿔 렌즈 값은 크게 낮추고 수술 전 정밀검사비는 크게 올렸습니다. 바뀐 목록은 모든 환자에게 똑같이 적용됐고, 환자들은 실제로 검사와 수술을 받은 뒤 영수증대로 실손보험금을 청구했습니다. 2년 동안 환자 80여 명에게 검사비 보험금 약 3억 원을 지급한 보험사는 B씨가 환자들과 함께 보험금을 부풀려 받게 했다며 손해배상 소송을 냈습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

비급여 검사비를 올린 것만으로 보험사에 불법행위가 되나요?

원칙적으로 되지 않습니다. 대법원은 의료기관이 실손보험 약관 개정을 의식해 비급여 항목별 금액을 바꿨더라도, 그 목록을 환자들에게 일관되게 적용하고 실제로 진료한 뒤 비용을 받았으며 환자가 낸 진료비대로 보험금을 청구했다면, 사실과 다른 보험금을 청구한 것으로 보기 어렵다고 판단했습니다.

법정 비급여 진료행위는 건강보험 적용에서 빠져 있어, 그 비용은 의료기관과 환자 사이의 사적 자치에 맡겨져 있습니다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결). 2026. 10. 11. 기준 현행 「국민건강보험법」도 보건복지부장관이 정한 비급여대상을 요양급여대상에서 제외하고, 의료기관은 비급여 진료비용을 환자가 쉽게 알 수 있도록 고지해야 합니다.

의료기관이 실손보험사의 손해까지 고려해 진료비를 정해야 하나요?

그럴 의무는 없습니다. 의료기관이 비급여 진료비를 정할 때 그 비용 일부를 결국 부담하게 될 실손보험사의 손익을 고려해야 할 계약상·법률상 의무를 진다고 볼 근거가 없다는 것이 대법원의 판단입니다. 그래서 보험사 주장처럼 비용 구조를 바꿔 보험금 부담이 늘었다는 사정만으로는 공동불법행위의 위법성이 인정되지 않았습니다.

다만 실제로 하지 않은 검사를 영수증에 넣었거나, 환자마다 다른 금액을 받고 보험 청구용 영수증만 따로 만들었다면 이야기가 달라집니다. 이런 경우는 사실과 다른 청구가 되어 손해배상 책임이 문제 될 수 있습니다.

보험사가 환자 대신 병원에 진료비를 돌려달라고 할 수 있나요?

환자에게 돈을 갚을 능력이 있으면 어렵습니다. 보험사가 환자에게 보험금 반환채권을 가진다고 주장하며 환자를 대위해 병원에 진료비 상당 부당이득반환을 청구하는 소송에서, 대법원은 환자가 자력이 있으면 보전의 필요성이 없다고 보아 소를 각하한 원심을 유지했습니다.

이 기준은 임의 비급여 진료비 반환을 대위 청구한 사건에서 전원합의체가 먼저 정한 법리를 따른 것입니다.

대법원에서 파기환송되면 안과는 책임을 벗나요?

최종 결과는 아직 단정할 수 없습니다. 2023다205487 사건은 원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고 서울고등법원에 돌려보낸 것이어서, 대법원이 제시한 불법행위 요건에 따라 환송 후 다시 판단합니다. 대법원이 판단한 범위는 비급여 목록을 일관되게 적용하고 실제 진료한 경우 공동불법행위의 위법성을 인정하기 어렵다는 법리까지입니다.

실손보험 비급여 검사비 소송 대응 순서

• 목록 변경 시점 정리 - 비급여 진료비 목록을 언제, 어떤 항목을 얼마로 바꿨는지 표로 만듭니다. 약관 개정 시점과의 관계를 설명하는 기초 자료입니다.
• 고지 내역 확보 - 원내 게시물, 홈페이지 고지 화면, 안내문을 날짜와 함께 보관합니다. 고지한 금액 안에서 받았다는 증거가 됩니다.
• 일관 적용 증명 - 보험 가입 여부와 관계없이 같은 금액을 받았다는 수납 기록을 모읍니다. 대법원이 본 핵심 판단 요소입니다.
• 실제 시행 기록 확인 - 검사 결과지, 장비 기록, 진료기록부로 검사가 실제로 시행됐는지 확인합니다. 허위 청구 주장에 대한 반박 자료입니다.
• 청구 구조 검토 - 보험사가 손해배상인지, 환자를 대위한 부당이득반환인지 확인합니다. 대위 청구라면 환자의 자력이 쟁점이 됩니다.

여기까지는 일반 기준이고, 입원 여부나 수술의 필요성 자체를 다투는 청구가 함께 들어왔다면 진료기록과 약관 문언을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험사가 의료기관과 환자를 상대로 낸 손해배상·부당이득반환 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 다초점렌즈 값을 낮추고 검사비를 올리면 위법인가요?
  그것만으로는 위법하다고 보기 어렵습니다. 대법원 2023다205487 판결은 비급여 목록을 환자들에게 일관되게 적용하고 실제 진료한 뒤 비용을 받았다면, 약관 개정을 염두에 두고 항목별 금액을 바꿨더라도 사실과 다른 보험금 청구로 보기 어렵다고 판단했습니다.
• 병원이 정한 진료비대로 보험금을 청구한 환자도 책임이 있나요?
  병원이 정한 진료비를 실제로 내고 그 영수증대로 청구했다면 원칙적으로 책임을 묻기 어렵습니다. 위 판결은 환자들이 납부한 진료비 내역대로 보험금을 청구한 이상 사실과 다른 청구가 아니라고 보았습니다. 다만 받지 않은 검사를 넣은 영수증이라면 달라집니다.
• 비급여 진료비는 병원이 마음대로 정하나요?
  법정 비급여는 건강보험 적용에서 빠져 있어 그 비용은 의료기관과 환자 사이에 정하도록 맡겨져 있습니다. 다만 의료기관은 비급여 진료비용을 환자가 쉽게 알 수 있도록 고지해야 하고, 고지·게시한 금액을 넘겨 받을 수 없습니다.
• 보험사가 환자를 대신해 병원에 소송할 수 있나요?
  환자를 대위하는 소송은 환자에게 자력이 있으면 허용되지 않습니다. 대법원 2022다216688 판결은 보험사가 피보험자를 대위해 요양기관에 진료비 상당 부당이득반환을 구한 사건에서, 피보험자가 자력이 있으면 보전의 필요성이 없다고 본 원심을 유지했습니다.
• 실제로 하지 않은 검사를 영수증에 넣었다면요?
  그 경우는 다릅니다. 시행하지 않은 검사비를 청구했다면 사실과 다른 보험금 청구가 되어 고의나 과실에 의한 위법행위로 손해배상 책임이 문제 될 수 있습니다. 여러 사람이 함께했다면 공동불법행위자로서 연대해 책임을 질 수 있습니다.
• 대법원 판결로 안과가 최종 승소한 건가요?
  아직 단정할 수 없습니다. 이 사건은 원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고 서울고등법원으로 돌려보낸 것이어서, 환송 후 법원이 대법원 법리에 따라 다시 판단합니다. 최종 결론은 환송심 판결과 그 뒤 절차를 거쳐 정해집니다.
• 보험사 손해를 고려하지 않고 가격을 정해도 되나요?
  의료기관이 비급여 진료비를 정하면서 실손보험사의 손익을 고려해야 할 계약상 의무나 법률상 의무를 진다고 볼 근거는 없다는 것이 대법원의 판단입니다. 그래서 보험사 부담이 늘었다는 사정만으로 공동불법행위의 위법성이 인정되지 않았습니다.

법무법인 윤성 × Lexle

허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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