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갑상선암이 림프절로 전이됐는데 일반암 보험금은 못 받나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.11 갱신

원발부위 기준 분류조항을 가입 때 설명받지 못했다면 갑상선암 림프절 전이도 일반암 보험금을 청구할 여지가 있습니다. 대법원 2025년 3월 판결(2023다250746)은 이 조항이 보험자의 설명의무 대상이고, 위반 시 일반암 기준 보험금과 이미 받은 갑상선암 보험금의 차액을 지급하면 된다고 보았습니다. 지금은 청약서와 상품설명서에 이 조항 설명 기록이 있는지부터 확인하십시오.

보험회사가 「약관에 원발부위 기준이 있다」고 답했다고 해서 차액 청구를 바로 포기할 필요는 없습니다. 그 조항을 가입 때 설명받지 않았다면 보험회사는 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다.

이런 상담이 많습니다

B씨는 2021년 암보험에 가입하면서 일반암 진단비 2천만원, 갑상선암은 그 20%를 받는다는 설명만 들었습니다. 2024년 갑상선 전절제술과 림프절 절제술을 받았고, 진단서에는 갑상선암과 림프절 전이가 함께 적혔습니다. 보험회사는 림프절 전이암도 원발부위인 갑상선을 기준으로 분류한다는 약관 조항을 들어 갑상선암 보험금 400만원만 지급했습니다. B씨는 가입할 때 그런 조항은 설명을 들은 적이 없다며 일반암 기준 보험금을 청구하려 합니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

갑상선암이 림프절로 전이되면 일반암 보험금을 받을 수 있나요?

설명을 듣지 못했다면 받을 여지가 있습니다. 대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결은 이차성 암을 원발부위 기준으로 분류한다는 암보험 약관 조항이 보험자의 설명의무 대상이라고 보았습니다. 설명하지 않았다면 보험회사는 그 조항을 들어 갑상선암 보험금만 주겠다고 할 수 없습니다.

이 사건 약관은 림프절 전이 같은 이차성 암(C77~C80)을 독립된 암으로 분류표에 올려 두면서, 따로 원발부위가 확인되면 그 부위로 분류한다는 조항을 두었습니다. 대법원은 일반인이 설명 없이 이 결과를 예상하기 어렵다고 보았습니다. 이 조항은 금융감독원의 약관 개선방안에 따라 도입된 것으로, 여러 보험회사가 널리 쓴다는 사정만으로 설명의무가 면제되지는 않는다고 했습니다.

원발부위 기준 분류조항은 왜 설명해야 하는 중요한 내용인가요?

이 조항이 무엇을 보험사고로 볼지, 보험금을 얼마 줄지를 바로 정하기 때문입니다. 대법원은 이 조항 때문에 일반암 보험금 대신 약 20% 수준의 갑상선암 보험금만 받게 되므로, 계약 체결 여부나 대가를 정하는 데 직접 영향을 주는 중요한 내용이라고 보았습니다.

설명의무가 면제되는 것은 거래상 일반적이어서 고객이 이미 잘 아는 내용, 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용, 법령을 되풀이한 내용뿐입니다. 2026. 10. 4. 기준 현행 「약관의 규제에 관한 법률」도 사업자에게 약관의 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명하라고 정합니다.

설명의무 위반이 인정되면 보험금을 얼마나 더 받나요?

일반암 보험금 전액을 따로 더 받는 것이 아니라, 일반암 기준 보험금에서 이미 받은 갑상선암 보험금을 뺀 차액을 받는 것이 원칙입니다. 대법원은 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없으면 이렇게 해석하는 것이 합리적이라고 밝혔습니다.

이 사건에서 보험회사는 갑상선암 기준으로 440만원(진단비 400만원, 수술비 40만원)을 지급했고, 가입자는 일반암 기준 2,200만원(진단비 2,000만원, 수술비 200만원)을 청구했습니다. 차액 방식이면 다툼의 대상은 1,760만원이 됩니다. 대법원은 원심판결을 파기하고 환송했으므로, 이 사건에서 실제 지급액은 환송 후 심리에 달려 있습니다.

설명을 못 들었다면 계약을 취소할 수도 있나요?

있습니다. 보험회사가 약관을 교부하지 않거나 중요한 내용을 설명하지 않았다면 보험계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 다만 이미 보험사고가 생긴 뒤라면 취소보다 차액 보험금 청구가 실익이 큰 경우가 많습니다.

암보험 전이암 보험금 대응 순서

• 진단서 확인 - 진단서와 조직검사 결과지에서 질병분류번호(C73, C77 등)를 확인합니다. 일반암 분류번호가 함께 적혔는지가 출발점입니다.
• 약관 조항 확인 - 가입 당시 약관의 암 정의, 갑상선암 제외조항, 원발부위 기준 분류조항을 찾습니다. 가입 시기마다 문구가 다릅니다.
• 설명 여부 정리 - 청약서, 상품설명서, 녹취, 설계사와 주고받은 문자로 그 조항을 설명받았는지 정리합니다. 설명의무 위반 판단의 증거가 됩니다.
• 차액 계산 - 일반암 기준 진단비·수술비에서 이미 받은 갑상선암 보험금을 뺍니다. 청구할 금액이 정해집니다.
• 청구와 분쟁 절차 - 보험회사에 차액을 청구하고, 거절되면 금융감독원 분쟁조정이나 소송을 검토합니다. 시효 3년 안에 진행해야 합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 가입 시 원발부위 기준 조항에 대해 서명하거나 녹취로 설명을 들은 기록이 있으면 결론이 달라질 수 있어 청약서류를 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험금 청구 소송과 약관 설명의무 분쟁을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 원발부위 기준 분류조항이란 무엇인가요?
  림프절 등 다른 부위에서 발견된 이차성 암(C77~C80)이라도 처음 생긴 부위가 확인되면 그 원발부위를 기준으로 암을 분류한다는 약관 조항입니다. 원발부위가 갑상선이면 전이암도 갑상선암으로 보아 소액암 보험금만 지급하게 됩니다.
• 약관을 받았으면 설명도 들은 것으로 보나요?
  아닙니다. 상법 제638조의3 제1항은 약관을 교부하는 것과 중요한 내용을 설명하는 것을 따로 정합니다. 약관 책자를 받았다는 사실만으로 원발부위 기준 조항을 설명했다고 볼 수 없고, 보험회사가 구체적으로 설명했다는 사정을 밝혀야 합니다.
• 설명의무 위반이면 일반암 보험금 전액을 더 받나요?
  아닙니다. 대법원은 설명의무 위반으로 원발부위 기준 조항을 주장할 수 없더라도, 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없으면 일반암 기준 보험금을 지급하되 이미 갑상선암 보험금을 지급했다면 그 차액만 지급하면 된다고 밝혔습니다.
• 모든 보험사가 쓰는 조항도 설명해야 하나요?
  네, 이 판결은 금융감독원 약관 개선방안에 따라 여러 보험회사가 널리 쓰는 조항이라는 사정만으로 설명의무가 면제되지 않는다고 보았습니다. 거래상 일반적이어서 고객이 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이어야 면제되는데, 이 조항은 그렇게 보기 어렵다고 했습니다.
• 약관 뜻이 애매하면 누구에게 유리하게 보나요?
  약관의 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석합니다. 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게, 고객에 따라 다르지 않게 해석해야 합니다. 다만 대법원은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적으로 해석하므로 개별 가입자의 기대만으로 결론이 정해지지는 않습니다.
• 보험금 차액 청구는 언제까지 해야 하나요?
  보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다. 보험사고가 생긴 때부터 진행하는 것이 원칙이므로, 갑상선암 보험금을 받고 몇 년이 지났다면 진단일과 수술일부터 계산해 시효가 끝나기 전에 청구나 소송을 진행해야 합니다.
• 설명을 못 들었으면 계약을 취소할 수도 있나요?
  보험회사가 약관 교부나 중요 내용 설명 의무를 어겼다면 보험계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 이 기간이 지났거나 이미 보험사고가 생겼다면 취소보다는 설명받지 못한 조항의 적용을 다투는 쪽이 일반적입니다.

법무법인 윤성 × Lexle

허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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