보험

다친 뒤 원래 체질 탓이라며 상해보험금을 깎았는데 정당한가요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.28 갱신

아니요, 상해보험에서 보험사는 원칙적으로 피보험자의 체질이나 소인이 후유장해에 영향을 줬다는 이유만으로 보험금을 감액할 수 없습니다. 대법원은 고지의무 위반으로 계약을 해지했거나 기왕증 영향만큼 감액한다는 약관이 따로 있는 경우를 제외하면 체질·소인을 이유로 한 감액을 허용하지 않았습니다. 지금은 보험 약관에 기왕증 감액 조항이 있는지부터 확인해 두십시오.

보험사가 감액한 금액을 받았다고 해서 차액 청구를 포기한 것은 아닙니다. 감액 사유가 없으면 나머지를 청구할 수 있습니다.

이런 상담이 많습니다

A씨는 2024년 가입한 상해보험으로, 2025년 9월 계단에서 넘어져 무릎을 다친 뒤 후유장해 보험금 2,000만원을 청구했습니다. 보험사는 A씨의 무릎 연골이 원래 약한 체질이어서 장해가 커졌다며 40퍼센트를 깎은 1,200만원만 지급했습니다. A씨는 가입 전에 무릎 치료를 받은 적이 없었고, 감액 조항을 설명받은 기억도 없었습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

체질이나 소인을 이유로 상해보험금을 깎을 수 있나요?

원칙적으로 깎을 수 없습니다. 상해보험은 급격하고 우연한 외래의 사고로 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험이고, 보험자는 그 상해에 대해 약정한 보험금을 지급할 책임이 있습니다. 대법원은 피보험자의 체질이나 소인이 후유장해에 기여했다는 사유만으로는 보험금을 감액할 수 없다고 보았습니다.

손해배상 소송에서는 피해자의 체질적 소인을 참작해 배상액을 줄이는 경우가 있지만, 상해보험금은 약정한 금액을 주는 정액 성격의 급부여서 같은 논리를 그대로 가져올 수 없습니다. 보험사가 손해배상 사건의 감액 비율을 근거로 드는 경우 이 차이를 지적해야 합니다.

보험사가 감액할 수 있는 예외는 무엇인가요?

두 가지입니다. 첫째, 계약 전에 중대한 병력을 숨겨 고지의무를 위반했고 보험사가 이를 이유로 계약을 해지한 경우입니다. 보험자는 그 사실을 안 날부터 1개월, 계약 체결일부터 3년 안에만 해지할 수 있고, 계약 당시 보험자가 알았거나 중대한 과실로 몰랐다면 해지할 수 없습니다.

둘째, 약관에 「계약 전에 이미 있던 신체장해나 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 지급한다」는 기왕증 감액 조항이 있는 경우입니다. 대법원은 이런 약관이 있으면 그에 따라 감액 지급할 수 있고, 피보험자가 사망에 이른 경우에도 적용된다고 보았습니다.

감액 조항이 있어도 다툴 수 있나요?

다툴 여지가 있습니다. 기왕증 감액 조항은 보험금을 줄이는 중요한 내용이므로 보험사는 계약 때 그 내용을 설명해야 하고, 설명하지 않았다면 그 조항을 계약 내용으로 주장하기 어렵습니다. 조항의 뜻이 분명하지 않으면 고객에게 유리하게 해석됩니다.

또 감액 조항은 「계약 전에 이미 존재한」 신체장해나 질병에만 적용됩니다. 나이에 따른 퇴행성 변화나 체질처럼 질병으로 진단된 적 없는 소인은 기왕증에 해당하는지부터 다툴 수 있습니다. 기왕증 기여도는 보험사가 증명해야 하고, 의학적 감정으로 비율을 다시 정할 수 있습니다.

2026. 9. 28. 기준 현행 「상법」에서도 고지의무 위반을 이유로 해지하더라도 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 보험금을 지급해야 합니다.

상해보험금 감액 대응 순서

• 감액 사유 서면 확인 - 보험사에 감액 사유와 계산 근거를 서면으로 요청합니다. 체질·소인인지 기왕증 조항인지 드러납니다.
• 약관 조항 확인 - 가입 당시 약관에서 기왕증 감액 조항의 유무와 문구를 확인합니다. 조항이 없으면 감액 근거가 없습니다.
• 설명 여부 확인 - 청약서·상품설명서에 감액 조항 설명 확인 서명이 있는지 봅니다. 설명하지 않았다면 조항 적용을 다툽니다.
• 의료 기록 확보 - 계약 전 진료 기록과 사고 후 진단서를 모읍니다. 기왕증이 실제로 있었는지 판단하는 자료입니다.
• 차액 청구 - 분쟁조정이나 소송으로 차액을 청구합니다. 감정으로 기여도를 다시 정할 수 있습니다.

여기까지는 일반 기준이고, 보험사가 고지의무 위반 해지까지 함께 주장하거나 장해 등급 자체를 다투면 청약서와 의료 기록을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험금 청구 소송과 그에 따른 강제집행 사건을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 상해보험에서 소인 감액이 원칙적으로 안 되는 이유는요?
  상해보험은 우연한 외래 사고로 인한 신체 손상에 대해 약정한 보험금을 주는 인보험이기 때문입니다. 대법원은 고지의무 위반 해지나 기왕증 감액 약관이 없는 한 체질이나 소인이 후유장해에 기여했다는 이유로 감액할 수 없다고 보았습니다.
• 기왕증 감액 약관이 있으면 무조건 깎이나요?
  약관이 유효하게 계약 내용이 됐고 계약 전 기왕증이 실제로 상해를 중하게 했다면 그 영향만큼 감액됩니다. 대법원은 이런 약관에 따른 감액을 인정했습니다. 다만 기왕증 존재와 기여도는 보험사가 증명해야 합니다.
• 감액 조항을 설명받지 못했다면요?
  보험자는 계약을 체결할 때 약관을 교부하고 중요한 내용을 설명해야 합니다. 보험금을 줄이는 감액 조항은 중요한 내용에 해당할 수 있어, 설명하지 않았다면 보험사가 그 조항을 계약 내용으로 주장하기 어렵습니다.
• 고지의무 위반이면 보험금을 한 푼도 못 받나요?
  보험사가 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하면 원칙적으로 보험금을 지급하지 않습니다. 다만 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 보험금을 지급해야 합니다.
• 고지의무 위반 해지는 언제까지 할 수 있나요?
  보험자는 고지의무 위반 사실을 안 날부터 1개월 안에, 계약을 체결한 날부터 3년 안에만 계약을 해지할 수 있습니다. 보험자가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못했다면 해지할 수 없습니다.
• 약관 뜻이 애매하면 어떻게 해석하나요?
  약관의 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석됩니다. 기왕증 감액 조항의 적용 범위가 불분명하다면, 체질이나 퇴행성 변화까지 기왕증에 포함되는지를 가입자에게 유리한 방향으로 다툴 수 있습니다.

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