보험

합의금 받고 공무상요양비를 반환했다면 실손보험금도 받을 수 있나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.11 갱신

아니요, 교통사고 합의금의 향후치료비 때문에 공무상요양비를 반환했더라도 그 반환액은 실손보험이 보상하는 본인 부담 의료비로 보지 않아 그 부분 보험금은 받기 어렵습니다. 대법원 2023다282927 판결은 향후치료비가 치료비에 대한 손해배상금이고, 손해배상을 받아 공단이 지급하지 않거나 돌려받은 급여는 피보험자가 부담하는 의료비가 아니라고 보았습니다. 지금은 합의서의 지급항목 내역과 실제로 낸 본인부담금·비급여 영수증을 나눠 정리하십시오.

실손보험금을 아예 못 받는 것은 아닙니다. 병원에 실제로 낸 본인부담금과 법정 비급여는 따로 보상 대상이 됩니다.

이런 상담이 많습니다

지방자치단체 공무원 L씨는 2024년 출장 중 교통사고로 척추 골절을 입어 공무상요양비를 받으며 치료했습니다. 2025년 가해 차량 보험사와 합의하면서 위자료·휴업손해 등과 함께 향후치료비 9,000만원을 받았습니다. 그러자 공무원연금공단은 같은 사유로 손해배상을 받았다며 이후 지급한 공무상요양비를 돌려 달라고 했고, L씨는 그만큼을 반환했습니다. L씨는 단체 상해보험의 실손의료비 특약으로 「반환한 요양비만큼 내가 치료비를 부담한 셈」이라며 보험금을 청구했지만 보험사는 지급을 거절했습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

반환한 공무상요양비는 실손보험이 보상하는 의료비인가요?

아닙니다. 대법원 2026. 8. 12. 선고 2023다282927 판결은 실손의료비 특약이 공무상요양비 가운데 관계 법령에 따라 정당하게 산정되어 피보험자 본인이 최종적으로 부담·지출하는 부분만 담보한다고 보았습니다. 실손의료보험은 손해보험이므로 피보험자에게 실제로 생긴 재산상 손해를 보상합니다.

2026. 10. 4. 기준 현행 「공무원 재해보상법」은 급여 사유가 제3자의 행위로 생겼고 수급권자가 제3자에게서 같은 사유로 이미 손해배상을 받았으면 그 배상액 범위에서 급여를 지급하지 않는다고 정합니다. 판결은 이렇게 지급되지 않는 급여 부분을 피보험자가 부담하는 부분이라고 할 수 없고, 공단이 손해배상 사실을 모르고 지급했다가 나중에 돌려받은 경우도 마찬가지라고 했습니다. 판결이 적용한 옛 공무원연금법 조항이 지금은 이 법으로 옮겨졌습니다.

이 사건 원심은 반환액 가운데 보상기간에 해당하는 부분을 본인이 실제 부담한 입원의료비로 보고 보험금 한도 3,000만원 범위의 지급을 명했지만, 대법원은 이 부분을 파기환송했습니다. 최종 금액은 환송 후 법원이 다시 정합니다.

합의금 속 향후치료비는 의료비가 아니라 합의금인가요?

치료비에 대한 손해배상금으로 봅니다. 원심은 향후치료비가 합의금이라서 약관상 의료비가 아니라고 했지만, 대법원은 합의 당사자들이 항목을 특정해 치료비에 대한 손해배상금으로 지급한 것으로 보는 것이 합리적이라고 했습니다.

그래서 향후치료비만큼 공무상요양비를 반환했다고 해도, 피보험자는 가해자 측에서 이미 치료비를 받은 상태입니다. 이를 다시 실손보험금으로 받으면 같은 치료비를 두 번 전보받게 됩니다. 반대로 합의금이 항목 구분 없이 일괄로 정해졌다면 향후치료비가 얼마인지부터 다툼이 생길 수 있습니다.

그래도 실손보험금을 받을 수 있는 부분은 무엇인가요?

피보험자가 병원에 실제로 낸 본인부담금과 법정 비급여입니다. 이 사건에서도 원고가 직접 지출한 본인부담금과 비급여 24만여원의 80%를 보험금으로 지급하라는 부분은 상고가 기각되어 그대로 유지됐습니다.

약관이 정한 대로 요양급여 중 피보험자가 내야 하는 본인부담금과 법정 비급여는 보상 대상이고, 피보험자가 부담하지 않는 부분과 임의 비급여는 보상 대상이 아닙니다. 이 기준은 국민건강보험이 아니라 공무원 재해보상제도가 적용되는 공무상 재해에도 같습니다. 보상 비율과 한도는 상품마다 다르므로 자기 약관을 확인해야 합니다.

실손보험 약관은 어떤 기준으로 해석하나요?

평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석합니다. 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하고 고객에 따라 다르게 해석되어서는 안 됩니다.

판결은 조항의 문언뿐 아니라 그 조항이 약관 전체의 맥락에서 갖는 의미도 함께 보았습니다. 약관의 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석하지만, 이 사건은 「본인이 실제로 부담한 금액」이라는 문언과 손해보험의 성질상 뜻이 분명하다고 보아 이 원칙이 결론을 바꾸지 않았습니다.

실손보험금 청구 대응 순서

• 합의서 항목 확인 - 합의금의 위자료·휴업손해·향후치료비 등 항목별 금액을 확인합니다. 향후치료비는 치료비 배상금으로 취급됩니다.
• 공적 급여 내역 정리 - 공무상요양비 지급 내역과 반환 청구서, 반환 영수증을 모읍니다. 조정된 기간과 금액이 드러납니다.
• 영수증 분류 - 진료비 영수증을 본인부담금, 법정 비급여, 임의 비급여로 나눕니다. 앞의 두 가지가 보상 대상입니다.
• 약관 대조 - 실손의료비 특약의 보상 비율, 한도, 보상기간, 자동차보험 보상분 제외 조항을 확인합니다.
• 청구 또는 다툼 - 실제 부담분은 보험금으로 청구하고, 지급 거절이 있으면 거절 사유서를 받아 금융분쟁조정이나 소송을 검토합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 합의금이 항목 구분 없이 일괄로 정해진 경우나 민간 근로자의 산재보험·국민건강보험 공단부담금 환수가 얽힌 경우에는 합의서와 약관 원문을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험금 청구와 손해배상 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 왜 요양비를 반환하라고 하나요?
  같은 손해를 두 번 전보받는 것을 막기 위해서입니다. 공무원 재해보상법 제21조 제2항은 수급권자가 제3자로부터 같은 사유로 이미 손해배상을 받았으면 그 배상액 범위에서 급여를 지급하지 않는다고 정합니다. 공단이 이를 모르고 지급했다면 나중에 반환을 청구하게 됩니다.
• 공단이 먼저 지급했으면 가해자에게 청구하나요?
  공단이 직접 청구할 수 있습니다. 공무원 재해보상법 제21조 제1항은 급여 사유가 제3자의 행위로 생긴 경우 이미 지급한 급여액의 범위에서 수급권자의 제3자에 대한 손해배상청구권을 취득한다고 정합니다. 그래서 피해 공무원이 합의할 때는 공단이 이미 지급한 부분을 고려해야 합니다.
• 실손보험은 어떤 손해를 보상하나요?
  피보험자에게 생긴 재산상 손해를 보상합니다. 상법 제665조는 손해보험자는 보험사고로 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상할 책임이 있다고 정합니다. 대법원은 실손의료보험을 치료 등에 의료비 명목으로 지출한 진료비와 처방조제비를 보상하는 손해보험의 일종으로 봅니다.
• 상해보험은 가해자 배상과 상관없이 받지 않나요?
  정액형 상해보험금은 원칙적으로 별도로 받습니다. 상법 제729조는 보험자가 보험계약자 등의 제3자에 대한 권리를 대위하지 못하게 정합니다. 그러나 실손의료비 특약은 실제 손해를 보상하는 손해보험이라서, 가해자에게서 치료비를 이미 받았다면 그 부분은 보상 대상이 아닙니다.
• 자동차보험에서 받은 치료비도 실손 청구가 되나요?
  약관에서 보통 제외합니다. 이 사건 약관도 자동차보험이나 산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않되, 본인부담 의료비는 일반 기준에 따라 보상한다고 정했습니다. 그래서 자동차보험이 낸 치료비는 빠지고, 피보험자가 실제로 낸 본인부담금만 청구 대상으로 남습니다.
• 약관이 애매하면 고객에게 유리하게 해석하나요?
  그렇습니다. 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 정합니다. 다만 먼저 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적으로 해석해 보고, 그래도 뜻이 둘 이상으로 갈릴 때 적용합니다. 이 사건은 뜻이 분명하다고 봤습니다.
• 합의금을 한꺼번에 받으면 결과가 달라지나요?
  달라질 수 있습니다. 대법원 2023다282927 판결은 합의 당사자들이 향후치료비 항목을 특정해 지급했다는 점을 근거로 그 돈을 치료비 손해배상금으로 보았습니다. 항목 구분 없는 일괄 합의라면 그중 치료비가 얼마인지가 다툼이 되므로, 합의 전에 항목 구성을 확인하는 것이 안전합니다.

법무법인 윤성 × Lexle

허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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