보험

항암제 위험분담제 환급금을 받았다면 실손보험금에서 빠지나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.11 갱신

네, 실손보험 약관이 「본인이 실제로 부담한 금액」을 보상한다고 정했다면 제약회사에서 위험분담제로 돌려받은 항암제 환급금은 실손보험금에서 빠집니다. 대법원은 이 약관이 하나의 뜻으로 읽혀 작성자 불이익 원칙이 적용되지 않고, 설명의무 대상도 아니라며 상고를 기각했습니다. 지금은 가입한 특약 약관에 그 문언이 있는지부터 확인하십시오.

약관 설명을 듣지 못했다는 이유만으로 환급금까지 보험금으로 받을 수 있다고 기대할 필요는 없습니다. 실제로 내지 않은 돈은 설명이 없어도 보상 대상이 아니라고 본 것이 대법원 판단입니다.

이런 상담이 많습니다

F씨는 2017년 배우자를 피보험자로 하는 보험에 들면서 갱신형 질병입원의료비 특약을 넣었습니다. 특약은 급여 본인부담금의 90%와 비급여의 80%를 보상하되, 둘 다 「본인이 실제로 부담한 금액」으로 정해 두었습니다. 배우자가 2025년 대학병원에 입원해 고가 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 약값을 모두 냈고, 그 뒤 위험분담제에 따라 제약회사에서 약값 일부를 돌려받았습니다. 보험회사는 돌려받은 금액만큼은 실제로 부담한 비용이 아니라며 보험금에서 빼고 지급했고, F씨는 그 차액을 청구할 수 있는지 묻고 있습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

위험분담제 환급금은 실손보험금에서 빠지나요?

네, 약관이 「본인이 실제로 부담한 금액」을 보험금 지급대상으로 정했다면 제약회사에서 위험분담제로 돌려받은 금액은 보험금에서 빠집니다. 대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949 판결은 환급금이 결국 약값 일부를 제약회사가 부담한 것이어서 피보험자가 실제로 부담한 요양급여비용이 아니라고 보았습니다.

위험분담제는 신약의 효과나 건강보험 재정 영향의 불확실성을 제약회사가 일부 나눠 지는 제도로, 대체할 약이 없는 고가 항암제 등의 환자 접근성을 높이려고 2014년 1월부터 시행됐습니다. 환급형 위험분담제에서 국민건강보험공단은 제약회사로부터 약제 청구금액의 일정 비율을 돌려받습니다. 전액본인부담으로 약값을 모두 낸 환자는 제약회사에 직접 신청해 환급금을 받습니다.

실손 의료비 특약은 질병으로 지출한 본인부담금과 비급여 비용을 보상하는 손해보험의 일종입니다. 손해보험은 피보험자의 재산상 손해를 메우는 것이므로, 손해를 넘어 이득을 주는 결과는 손해보험 원칙에 어긋날 수 있습니다.

약관이 애매하면 고객에게 유리하게 해석해야 하지 않나요?

약관의 뜻이 명백하지 않을 때만 고객에게 유리하게 해석합니다. 약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 그렇게 해도 여러 뜻으로 읽히는 경우에 작성자 불이익 원칙을 적용합니다.

대법원은 약관 문언, 위험분담제의 취지와 환급금의 성격, 특약이 손해보험이라는 점을 종합하면 이 약관조항은 피보험자가 최종적으로 실제 부담한 비용만 지급대상으로 한다는 뜻으로 하나로 읽힌다고 보았습니다. 뜻이 하나로 정해지는 이상 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없습니다.

보험회사가 이 내용을 설명하지 않았다면 어떻게 되나요?

이 경우에는 설명하지 않았다는 이유로 보험금을 더 받을 수 없습니다. 약관의 중요한 내용은 설명해야 하고 이를 어기면 그 약관을 계약 내용으로 주장할 수 없지만, 거래상 일반적이어서 고객이 따로 설명을 듣지 않아도 예상할 수 있는 사항은 설명의무 대상이 아닙니다.

대법원은 실제로 부담하지 않은 비용은 보상하지 않는다는 점을 약관 문언만으로 충분히 알 수 있고, 재산상 손해를 넘는 이득을 얻을 수 없다는 점도 거래상 일반적이고 공통된 내용이라고 보았습니다. 그래서 위험분담제 환급금이 보상 대상에서 빠진다는 사정은 설명의무 대상이 아니라고 판단하고 상고를 기각했습니다.

실손보험 환급금 공제 대응 순서

• 약관 문언 확인 - 가입한 특약의 지급대상이 「본인이 실제로 부담한 금액」으로 되어 있는지 확인합니다. 문언이 다르면 결론이 달라질 수 있습니다.
• 환급 내역 정리 - 제약회사나 공단에서 받은 환급금의 종류, 금액, 받은 날을 정리합니다. 어떤 환급인지에 따라 공제 범위가 정해집니다.
• 지급 내역 대조 - 보험회사 지급 내역서에서 뺀 금액이 실제 환급금과 같은지 봅니다. 환급받지 않은 부분까지 뺐다면 차액을 청구합니다.
• 차액 청구 - 공제가 과다하면 서면으로 재심사를 요청합니다. 2026. 10. 11. 기준 현행 「상법」상 보험금청구권 시효는 3년입니다.
• 분쟁 절차 - 협의가 안 되면 금융분쟁조정 신청이나 보험금 청구 소송을 검토합니다. 가입 시기와 약관 버전을 함께 제출합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 가입 시기가 오래되어 약관에 「실제로 부담한 금액」이라는 문언이 없는 경우, 본인부담상한제처럼 다른 제도에 따른 환급이라면 약관 원문을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험금 지급을 둘러싼 보험회사와의 분쟁 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 위험분담제가 무엇인가요?
  신약의 효과나 건강보험 재정 영향의 불확실성을 제약회사가 일부 나눠 지는 제도입니다. 국민건강보험공단이 제약회사와 계약해 약값의 일정 비율 등을 돌려받고, 전액본인부담으로 약값을 낸 환자는 제약회사에 직접 신청해 환급금을 받습니다.
• 환급금이 실손보험 보상에서 빠지는 이유는?
  약관이 본인이 실제로 부담한 금액만 지급대상으로 정했기 때문입니다. 제약회사에서 돌려받은 금액은 결국 약값 일부를 제약회사가 부담한 것이어서 피보험자가 실제로 부담한 비용이 아니라는 것이 대법원 판단입니다.
• 작성자 불이익 원칙은 언제 적용되나요?
  약관을 객관적으로 해석해도 여러 뜻으로 읽히고 각각 합리성이 있어 뜻이 명백하지 않을 때만 적용됩니다. 약관이 하나의 뜻으로 해석된다면 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없고, 그 뜻대로 보험금을 정합니다.
• 보험회사가 약관을 설명해야 하는 범위는?
  보험회사는 약관의 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명해야 합니다. 다만 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 고객이 따로 설명을 듣지 않아도 충분히 예상할 수 있는 사항은 설명의무 대상이 아닙니다.
• 실손보험은 왜 손해보험으로 보나요?
  질병 입원 의료비 특약은 피보험자가 치료비로 지출한 재산상 손해를 보상하는 구조이기 때문입니다. 손해보험의 보험자는 보험사고로 생긴 피보험자의 재산상 손해를 보상할 책임을 지므로, 손해를 넘는 이득은 보상하지 않는 것이 원칙입니다.
• 보험금 청구는 언제까지 해야 하나요?
  보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다. 보험회사가 환급금을 빼고 일부만 지급했다면 나머지에 대한 다툼도 이 기간 안에 해야 하므로 지급 내역서를 받은 날부터 기한을 관리하는 것이 좋습니다.

법무법인 윤성 × Lexle

허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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