보험
실손보험금 청구 때 본인부담상한액 초과분도 보험사가 줘야 하나요?
글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.11 갱신
아니요, 국민건강보험공단에서 돌려받는 본인부담상한액 초과분은 피보험자가 최종 부담하는 돈이 아니어서 실손보험금 지급 대상이 아닙니다. 대법원은 2008년 가입한 실손의료보험 약관에 제외 조항이 없더라도 이 초과분은 보상 대상이 아니라고 판단했습니다. 지금은 공단의 상한액 초과금 환급 통지와 보험사가 공제한 금액이 맞는지부터 확인해 두십시오.
보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸하므로, 보험사가 일부 지급을 거절했다면 거절 통지를 받은 뒤 다툼 여부를 미루지 말고 정해야 합니다.
본인부담상한액 초과분을 보험사와 건강보험공단 양쪽에서 모두 받아야 손해를 보지 않는다고 생각할 필요는 없습니다. 그 금액은 공단에서 돌려받는 돈입니다.
이런 상담이 많습니다
G씨는 2009년에 질병 입원의료비를 보장하는 실손의료보험에 가입했습니다. 2024년 허리 질환으로 세 병원에 차례로 두 달 가까이 입원하면서 진료비가 크게 나왔고, 보험사에 입원의료비 전액을 청구했습니다. 보험사는 그중 약 110만원은 국민건강보험법상 본인부담상한액을 넘는 금액이어서 건강보험공단에서 돌려받을 수 있으니 보상 대상이 아니라며 지급을 거절했습니다. G씨는 가입 당시 약관에 그런 제외 조항이 없었다며 소송을 냈습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)
본인부담상한액 초과분은 누가 부담하나요?
국민건강보험공단이 부담합니다. 2026. 10. 11. 기준 현행 「국민건강보험법」은 본인이 1년 동안 부담한 본인일부부담금 등의 합계액이 대통령령으로 정한 본인부담상한액을 넘으면 공단이 그 초과 금액을 부담하고 당사자에게 지급하도록 정합니다.
| 항목 | 최종 부담 | 실손보험 보상 |
|---|---|---|
| 요양급여 본인부담분(상한액 이내) | 피보험자 | 약관에 따라 보상 |
| 상한액 초과분 | 건강보험공단 | 보상 대상 아님 |
| 비급여 항목 | 피보험자 | 약관 요건 충족 시 보상 |
출처 - 국민건강보험법 제44조 제2항, 대법원 2023다283913 판결
그래서 대법원은 본인부담상한액을 넘는 금액은 피보험자가 최종적으로 부담하는 돈이 아니라고 보았습니다. 2026. 10. 8.부터는 공단이 체납된 보험료 등이 있으면 돌려줄 초과 금액에서 체납액만큼을 빼고 지급할 수 있게 되었으므로, 체납이 있으면 실제 환급액이 줄어들 수 있습니다.
오래된 실손보험 약관에 제외 조항이 없으면 어떻게 되나요?
제외 조항이 없더라도 본인부담상한액 초과분은 보상 대상이 아닙니다. 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결은 2008년에 맺은 실손의료보험 특약이 국민건강보험법상 요양급여 중 피보험자가 최종적으로 부담하는 부분을 보장한다고 해석하고, 공단에서 환급받은 상한액 초과분은 보상 대상이 아니라고 판단했습니다.
판결은 실손의료보험이 손해보험의 일종이라는 점을 근거로 들었습니다. 손해보험의 보험자는 보험사고로 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하는데, 공단이 부담하는 초과분은 피보험자의 손해가 아니라는 것입니다. 계약 당시 이 제도를 약관에 충분히 반영하지 않았거나 나중에 표준약관이 생겼다는 사정도 결론을 바꾸지 않는다고 했습니다.
원심은 약관 뜻이 분명하지 않다며 전액 지급을 명했지만, 대법원은 상한액 초과분 부분을 파기해 창원지방법원에 돌려보냈습니다. 이 사건은 소액사건이었지만 하급심 판단이 엇갈려 대법원이 법령해석 통일을 위해 판단했습니다.
약관을 고객에게 유리하게 해석해야 하는 것은 언제인가요?
여러 해석 방법을 거친 뒤에도 약관 조항이 객관적으로 두 가지 이상으로 해석되고 각 해석이 합리적일 때입니다. 약관은 먼저 신의성실 원칙에 따라 목적과 취지를 고려해 공정하게, 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 해석합니다.
그렇게 해석했는데도 뜻이 명확하지 않을 때에만 고객에게 유리하게 해석합니다. 위 판결은 이 특약 문언과 국민건강보험법의 본인부담금 상한제, 손해보험의 성질을 함께 보면 뜻이 하나로 정해진다며 고객 유리 해석을 적용하지 않았습니다. 「약관이 애매하면 고객 편」이라는 원칙이 모든 사안에 바로 적용되지는 않는다는 뜻입니다.
실손보험금 청구 전에 무엇을 확인해야 하나요?
본인부담상한액 초과로 공단에서 환급받았거나 받을 금액이 있는지 먼저 확인해야 합니다. 보험사는 그 금액을 빼고 보험금을 계산할 수 있으므로, 환급 통지서를 받았다면 청구서와 함께 정리해 두는 편이 분쟁을 줄입니다.
도수치료나 체외충격파치료처럼 비급여 치료비는 상한제와 별개로 약관의 보상 요건을 따로 따집니다. 위 사건에서도 도수치료 비용은 상한액 초과분과 별도로 다퉈졌습니다. 보험사가 일부를 거절했다면 거절 사유가 상한액 초과 때문인지, 비급여 항목 요건 때문인지 나눠서 확인해야 대응 방향이 정해집니다.
실손보험 상한액 초과분 대응 순서
- 환급 통지 확인 - 공단의 본인부담상한액 초과금 환급 통지와 금액을 확인합니다. 보험사가 공제한 금액과 맞는지 대조합니다.
- 약관 확인 - 가입 시기의 특약 문언과 보상 범위를 확인합니다. 본인부담분과 비급여를 보장한다는 문언이면 이 판결 기준이 적용됩니다.
- 거절 사유 분리 - 보험사 거절 통지에서 상한액 초과 공제와 비급여 항목 부지급을 나눕니다. 두 쟁점은 근거가 다릅니다.
- 체납 여부 확인 - 건강보험료 체납이 있으면 환급액에서 공제될 수 있습니다. 실제 환급 예정액을 확인합니다.
- 분쟁 절차 선택 - 비급여 부지급이 부당하면 금융감독원 분쟁조정이나 소송을 검토합니다. 시효 3년 안에 진행합니다.
여기까지는 일반 기준이고, 약관에 상한제와 다른 특별한 보상 조항이 있거나 공단 환급 전 보험금 지급 순서가 문제 되는 경우라면 약관과 진료비 내역을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험금 청구와 보험사 부지급 처분을 다투는 민사 소송을 수행합니다.
실무상 착안점
실손보험 가입자는 병원비 영수증에 찍힌 본인부담금이면 모두 보험사가 줘야 한다고 생각합니다. 오래된 약관에 제외 조항이 없으면 더 그렇습니다. 대법원은 공단이 나중에 돌려주는 상한액 초과분은 가입자의 손해가 아니므로 약관 문언과 관계없이 보상 대상이 아니라고 정리했습니다.
그래서 보험금 분쟁에서는 공단 환급 통지서의 날짜와 금액이 먼저 확인할 자료입니다. 입원 기간별 진료비 영수증, 공단의 환급 통지일, 보험사 청구일과 부지급 통지일을 나란히 놓아야 어느 금액이 이중으로 청구됐는지 보입니다. 비급여 치료비는 이와 따로 진료기록과 치료 필요성 자료가 필요합니다.
이 기록은 보험사 부지급이 정당한지 판단하는 기준이 되고, 소송이나 분쟁조정에서는 다툴 금액을 정확히 좁히는 근거가 됩니다. 상한액 초과분은 공단에서 받고, 다툼은 비급여 항목에 집중하는 편이 비용 대비 결과가 낫습니다.
— 허진영 변호사 · 금융·보험
관련 수행 이력
법무법인 윤성은 보험금 청구와 보험사 부지급을 다투는 사건을 수행해 왔으며, 공단 환급 내역과 보험사 공제 금액을 먼저 대조해 다툴 금액을 좁힌 뒤 비급여 항목의 약관 요건을 따로 검토하는 방식으로 대응합니다.
- 후발적 경정청구 및 관련 민사 조정
- 강제집행·채권추심
- 가압류·가처분 신청
- 행정처분 취소·집행정지
이 상황에서 자주 묻는 것
법무법인 윤성 × Lexle
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- 결과는 문서로같은 채팅방에 문서로 와요
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법무법인 윤성이 직접 운영해요 · 법률사무는 전부 소속 변호사가 해요
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출처
2026.10.11 기준으로 조문을 확인했습니다.
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