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당뇨망막병증 레이저 광응고술도 질병 수술보험금을 받을 수 있나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.14 갱신

약관이 수술의 뜻을 따로 좁히지 않았다면 당뇨망막병증 레이저 광응고술도 당뇨병 치료를 위한 수술로 볼 수 있습니다. 대법원 2012다50087 판결로 합병증이 당뇨병에 들어가는 기준, 입원 한정 조항과 설명의무, 청구 시효를 정리했습니다.

네, 약관이 수술의 뜻을 따로 좁혀 두지 않았다면 당뇨망막병증 레이저 광응고술도 당뇨병 수술로 볼 수 있습니다. 대법원은 9대질환 특약의 당뇨병에 질병분류표상 당뇨병 항목 아래 세분류된 합병증도 들어간다고 보았습니다. 보험사가 이미 지급한 보험금을 돌려 달라고 해도 곧바로 반환할 필요는 없습니다.

이런 상담이 많습니다

A씨는 2008년 질병보험에 가입하면서 당뇨병 등 특정질병 수술 특약을 함께 들었습니다. 2023년 당뇨병 진단을 받은 뒤 당뇨망막병증으로 레이저 광응고술을 여러 차례 받았고, 보험사는 처음 몇 번은 회당 수술급여금을 지급했습니다. 그런데 2026. 3. 9. 보험사는 레이저 시술은 수술이 아니고 망막병증은 당뇨병이 아니라며, 이미 준 보험금을 돌려 달라는 취지의 채무부존재확인 소송을 냈습니다. A씨는 받은 돈을 돌려줘야 하는지, 아직 청구하지 않은 회차도 받을 수 있는지 물으셨습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

대법원은 레이저 광응고술을 어떻게 판단했나요?

수술급여금 지급 대상이 맞다고 판단했습니다. 사안의 보험계약자는 2003. 7. 11. 특정질병보장특약이 들어간 보험에 가입했습니다. 약관은 9대질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 수술을 받으면 1회당 300만 원을 준다고 정했습니다. 계약자는 당뇨병 진단 뒤 당뇨망막병증 치료를 위해 레이저 광응고술을 받았고, 보험사는 문의에 지급 대상이라고 답한 뒤 2009. 10.까지 19회 5,700만 원을 지급했습니다. 그 뒤 보험사가 지급 의무가 없다며 소송을 냈지만 1심과 2심에 이어 대법원도 보험사 상고를 기각했습니다. 대법원은 “약관에서 수술의 의미를 구체적으로 명확하게 제한하고 있지 않고 레이저 광응고술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분히 있으므로” 특약이 정한 수술에 해당한다고 보았습니다. 원심의 사실조회에 대한의사협회가 직접 치료이자 수술이라고 회신한 사정도 판단 자료가 되었습니다.

합병증도 약관의 당뇨병에 들어가나요?

질병분류표의 당뇨병 항목 아래 세분류된 합병증이라면 들어간다고 보았습니다. 이 사건 약관 별표는 한국표준질병사인분류를 기준으로 당뇨병을 E10~E14로 적었습니다. 질병분류는 항목군, 3단위, 4단위, 5단위로 내려가며 세분됩니다. 당뇨망막병증은 눈합병증을 동반한 당뇨병으로 E10.3~E14.3의 4단위와 그 아래 5단위에 적혀 있습니다. 대법원은 이 체계와 별표 기재를 보면 당뇨병에는 항목군에 속하는 세분류 질병도 포함된다고 판단했습니다. 약관은 평균적 고객이 이해할 수 있는 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 뜻이 분명하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 하기 때문입니다. 다만 가입 시기에 따라 약관에 수술의 정의 조항이 따로 있는 경우가 있고, 그때는 그 정의에 레이저 시술이 들어가는지를 먼저 봐야 합니다.

입원한 수술만 보장한다는 조항은 어떻게 되나요?

보험사가 그 조항을 설명하지 않았다면 계약 내용으로 주장할 수 없습니다. 이 사건 약관에는 9대질환 수술은 입원을 동반한 경우에 한한다는 조항도 있었습니다. 레이저 광응고술은 대개 외래로 받기 때문에 이 조항이 적용되면 보험금이 나오지 않습니다. 그러나 법원은 보험증권에 이 내용이 없었고, 청약서에 약관의 중요 내용을 안내받았다는 인쇄 문구만으로는 설명했다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 보험사가 19회나 지급하며 지급 대상이라고 답한 사정도 고려되었습니다. 약관의 설명의무에 관하여는 「약관에 적혀 있기만 하면 설명 없이도 보험금 거절이 되나요?」에서 자세히 설명했습니다.

보험사가 지급해 놓고 돌려 달라고 하면 어떻게 하나요?

지급 대상이 맞다면 돌려줄 필요가 없고, 보험사가 지급 의무가 없다는 점을 다투어야 합니다. 보험사가 먼저 낸 채무부존재확인 소송에서도 지급 사유가 있다는 사정은 결국 약관 문언과 의료 기록으로 판단됩니다. 이 사건에서 보험사는 19회를 지급한 뒤 소송을 냈지만, 법원은 약관 해석과 설명의무 두 쟁점 모두에서 계약자 쪽 손을 들었습니다. 소장을 받았다면 답변서 제출 기한을 놓치지 말고, 가입 당시 약관과 지급 경위, 보험사와 주고받은 문의·답변 기록을 함께 내는 것이 좋습니다. 아직 청구하지 않은 회차가 있다면 같은 소송에서 반소로 지급을 구하는 방법도 검토할 수 있습니다.

당뇨 합병증 수술보험금 대응 순서

• 가입 당시 약관 확보 - 보험사에 가입 당시 약관과 질병분류 별표, 보험증권을 요청합니다.
• 진단서 질병코드 확인 - 진단서·수술확인서에 당뇨병 합병증 코드와 시술명이 어떻게 적혔는지 봅니다.
• 제한 조항 점검 - 수술 정의, 입원 한정 같은 조항이 있는지와 가입 때 설명을 들었는지 정리합니다.
• 거절 사유 서면 요청 - 거절이나 반환 요구를 받으면 사유를 서면으로 받아 둡니다.
• 분쟁조정 또는 소송 대응 - 「보험금 지급을 거절당했는데 분쟁조정은 어디에 신청하나요?」에서 설명한 절차나 소송으로 다투며 시효를 관리합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 가입 당시 약관의 수술 정의와 질병분류 기재 방식, 제한 조항을 설명받았는지에 따라 보험금 지급 여부가 달라집니다. 법무법인 윤성은 질병 수술보험금 청구와 보험사의 채무부존재확인 소송 대응을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 레이저 시술을 여러 번 받았으면 회차마다 수술보험금이 나오나요?
  약관이 1회당 금액을 정했다면 회차마다 청구할 수 있습니다. 대법원 사안에서도 보험사는 레이저 광응고술 19회에 회당 300만 원씩 지급했고, 법원은 이를 지급 대상으로 보았습니다. 다만 약관에 횟수 제한이나 같은 부위 반복 시술 제한이 있는지 먼저 봐야 합니다.
• 보험사에 지급 대상인지 문의해 받은 답변도 증거가 되나요?
  증거가 될 수 있습니다. 대법원 사안에서 보험사는 문의에 지급 사유라고 답하고 19회를 지급했는데, 법원은 이 사정을 입원 한정 조항을 설명하지 않았다는 판단에 반영했습니다. 상담 녹취나 문자, 지급 안내문을 보관해 두는 것이 좋습니다.
• 진단서에 망막병증만 적혀 있어도 당뇨병 보험금 대상인가요?
  망막병증이 당뇨병 합병증이라는 점이 진단 기록에서 드러나야 합니다. 대법원은 당뇨병 항목 아래 세분류된 합병증을 당뇨병으로 보았으므로, 당뇨병성 망막병증 코드로 적혔는지 확인하고 필요하면 담당의 소견서를 받아 두는 것이 좋습니다.
• 약관에 수술 정의가 따로 있으면 결론이 달라지나요?
  달라질 수 있습니다. 대법원은 약관이 수술의 뜻을 명확히 제한하지 않았다는 점을 근거로 삼았습니다. 수술 정의 조항이 있으면 그 문언에 레이저 시술이 들어가는지, 뜻이 애매한지를 따져야 합니다.
• 청약서에 약관 설명을 들었다고 서명했으면 설명받은 것이 되나요?
  인쇄된 확인 문구에 서명했다는 것만으로는 부족할 수 있습니다. 대법원 사안에서 법원은 청약서 인쇄 문구만으로는 입원 한정 조항을 설명했다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 설명했다는 사실은 보험사가 증명해야 합니다.
• 보험금 청구 시효는 언제부터 세나요?
  보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸하고, 원칙적으로 보험사고가 생긴 때부터 셉니다. 수술보험금이라면 각 수술일을 기준으로 따지는 것이 안전하므로, 오래된 회차부터 먼저 청구해 두는 것이 좋습니다.

법무법인 윤성 × Lexle

허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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• 약관에 적혀 있기만 하면 설명 없이도 보험금 거절이 되나요?
• 보험금 지급을 거절당했는데 분쟁조정은 어디에 신청하나요?
• 보험 약관 설명을 못 들었다면 3개월 안에 계약을 취소해야 하나요?
• 보험사고가 났는데 보험금은 어떻게 청구하고 언제 받나요?
• 약관에 서류 접수 3일 안에 지급한다고 돼 있으면 보험금 시효는 그 뒤부터 세나요?

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