보험

약관에 적혀 있기만 하면 설명 없이도 보험금 거절이 되나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.28 갱신

아니요, 약관에 적혀 있어도 보험회사가 중요한 내용을 설명하지 않았다면 그 조항을 들어 보험금을 거절할 수 없습니다. 설명이 필요 없는 경우는 거래상 일반적이고 공통된 사항이거나 법령 내용을 되풀이한 정도에 그치는 조항뿐이고, 외과적 수술 면책 조항은 여기에 해당하지 않습니다. 지금은 거절 근거 조항이 무엇인지와 가입 때 받은 설명 자료부터 확인해 두십시오.

약관 전체를 읽지 않았다는 이유로 불이익을 받는 것은 아닙니다. 중요한 내용을 알려 줄 책임은 보험회사에 있습니다.

이런 상담이 많습니다

C씨는 2024년 6월 지인인 설계사를 통해 상해보험에 가입했고, 약관은 며칠 뒤 우편으로 받았습니다. 2026년 2월 담낭 제거 수술 중 담관이 손상되어 재수술을 받았고, 상해 수술비와 입원비 800만원을 청구했습니다. 보험회사는 「외과적 수술로 인한 손해는 보상하지 않는다」는 약관 조항과 표준약관이라는 점을 들어 거절했습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

보험회사가 설명하지 않아도 되는 약관은 어떤 것인가요?

거래상 일반적이고 공통된 것이어서 계약자가 별도 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항, 그리고 법령에 이미 정해진 내용을 되풀이하거나 부연한 정도의 사항은 설명하지 않아도 됩니다. 설명의무는 계약자가 모르는 사이에 중요한 사항이 계약 내용이 되어 예측하지 못한 불이익을 받는 것을 막으려는 제도이기 때문입니다.

이 두 가지에 해당하지 않으면 보험상품의 내용, 보험료율 체계, 보험금 지급제한 사유처럼 계약의 중요한 내용은 구체적이고 상세하게 설명해야 합니다. 설명을 빠뜨리면 그 약관 내용을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다.

외과적 수술 면책 조항은 설명이 필요 없는 조항인가요?

아닙니다. 대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결은 질병 치료를 위한 수술 과정에서 의료과실이 개입해 생긴 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어렵다고 보았습니다. 이 조항이 계약 당시 금융감독원 표준약관에 포함되어 있었고 국내 보험회사들이 널리 써 왔다는 사정만으로는 설명의무가 면제되지 않는다고 판단했습니다. 이 사례의 결론이고, 2026. 9. 28. 기준 현행 「상법」 제638조의3과 「약관의 규제에 관한 법률」 제3조에서도 달라지지 않았습니다.

보험회사가 「표준약관이니 누구나 아는 내용」이라고 주장하는 경우가 많은데, 이 판결은 바로 그 주장을 배척한 사례입니다. 반대로 고의 사고 면책처럼 상법에 이미 정해진 내용을 되풀이한 조항은 설명이 없어도 적용될 수 있습니다.

설명의무 위반이면 보험금 말고 손해배상도 받을 수 있나요?

설계사나 보험회사가 중요한 사항을 설명하지 않아 손해가 생겼다면 손해배상도 청구할 수 있습니다. 2021. 3. 25.부터 시행된 「금융소비자 보호에 관한 법률」은 설명의무 위반으로 손해를 입힌 판매업자에게 배상책임을 지우고, 고의·과실이 없었다는 증명 책임을 판매업자에게 넘겼습니다.

다만 보통은 면책 조항을 배제하고 보험금 자체를 청구하는 편이 간명합니다. 손해배상은 보험금을 받을 수 없는 구조일 때, 예를 들어 설명 부족으로 계약 자체가 무효가 된 경우에 주로 씁니다.

설명 없는 약관 거절 대응 순서

• 거절 조항 확인 - 지급 거절 통지서에 적힌 조항 번호와 문구를 확인합니다. 그 조항이 법령을 되풀이한 것인지, 보험회사가 따로 정한 면책인지 가립니다.
• 설명 자료 요청 - 청약서 부본, 상품설명서, 가입 녹취 사본을 보험회사에 요청합니다. 요청일과 회신 내용을 기록합니다.
• 예상 가능성 검토 - 일반 계약자가 설명 없이 알 수 있는 내용인지 따집니다. 수술 면책처럼 판례가 설명 대상으로 본 조항이면 근거가 분명해집니다.
• 서면 이의 제출 - 설명의무 위반으로 해당 조항을 주장할 수 없다는 취지의 이의서를 보냅니다. 보험금 청구권 시효 3년도 함께 관리합니다.
• 분쟁조정·소송 - 거절이 유지되면 금융감독원 분쟁조정이나 보험금 청구 소송으로 갑니다.

여기까지는 일반 기준이고, 설계사가 해당 조항을 따로 짚어 설명한 녹취가 있거나 계약자가 보험업 종사자처럼 내용을 이미 알고 있었던 사정이 있으면 가입 서류를 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험금 청구와 보험계약 효력 다툼의 민사 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 약관을 우편으로 받았으면 설명한 것인가요?
  아닙니다. 상법 제638조의3 제1항은 약관 교부와 중요한 내용 설명을 따로 정합니다. 약관을 보냈다는 사실만으로 설명의무를 다했다고 볼 수 없고, 보험금 지급제한 사유처럼 중요한 내용은 계약자가 이해할 수 있게 구체적으로 설명해야 합니다. 교부와 설명은 각각 확인해야 합니다.
• 표준약관에 있는 조항은 설명하지 않아도 되나요?
  표준약관이라는 사정만으로는 면제되지 않습니다. 대법원 2012다107051 판결은 외과적 수술 면책 조항이 표준약관에 들어 있고 여러 보험회사가 널리 써 왔더라도, 일반인이 쉽게 예상하기 어려운 내용이면 설명해야 한다고 보았습니다. 면제 여부는 조항 내용이 예상 가능한지로 판단합니다.
• 법률에 있는 내용과 같은 조항은 어떻게 되나요?
  법령에 이미 정해진 것을 되풀이하거나 부연한 정도의 조항은 설명하지 않아도 적용됩니다. 예를 들어 고의 사고 면책은 상법 제659조 제1항에 있는 내용입니다. 다만 대법원 2013다217108 판결처럼 법령 내용을 구체적 사유로 나열해 새로운 의무를 만든 조항은 설명 대상이 됩니다.
• 설명의무 위반이면 약관 전체가 무효인가요?
  아닙니다. 설명하지 않은 그 조항만 계약 내용으로 주장할 수 없게 되고, 나머지 계약은 그대로 유효합니다. 그래서 계약자는 보험계약을 유지하면서 문제 조항을 뺀 상태로 보험금을 청구할 수 있습니다. 계약 전체를 없애고 싶다면 3개월 안의 취소권을 따로 검토합니다.
• 설명을 했는지는 누가 증명하나요?
  그 조항을 계약 내용으로 주장하려는 보험회사가 설명 사실을 증명해야 합니다. 청약서의 자필 서명, 설명 확인서, 전화 가입 녹취가 대표적인 자료입니다. 금융소비자보호법 제19조 제2항은 설명한 내용을 이해했다는 확인을 서명이나 녹취 등으로 받도록 정하고 있습니다.
• 설명을 못 들은 계약을 취소할 수도 있나요?
  있습니다. 보험회사가 약관 교부·설명 의무를 어기면 보험계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 취소하면 계약이 처음부터 없던 것이 되어 보험료 반환을 청구하게 됩니다. 사고가 이미 났다면 보험금 청구 쪽이 보통 실익이 큽니다.
• 설계사 잘못이면 보험회사가 책임지나요?
  책임질 수 있습니다. 금융소비자보호법 제45조 제1항은 보험설계사 같은 대리·중개업자가 업무 중 소비자에게 손해를 입히면 보험회사가 배상하도록 정합니다. 보험회사가 선임과 감독에 적절한 주의를 다하고 손해 방지에 노력했다는 점을 증명하면 면책됩니다.

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