보험

장기요양등급 판정 전에 사망하면 간병 진단비 보험금을 못 받나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.14 갱신

약관이 장기요양등급 판정을 받은 경우를 지급사유로 정했다면, 판정 전에 피보험자가 사망한 때에는 보험금을 받기 어렵습니다. 사망 뒤 나온 등급판정은 효력을 인정하기 어렵다는 대법원 2020다232709 판결과 약관 확인 순서를 정리했습니다.

네, 약관이 「등급판정위원회에서 장기요양등급을 판정받은 경우」를 지급사유로 정했다면 판정 전 사망 때는 받기 어렵습니다. 대법원은 사망 뒤 나온 등급판정으로는 보험기간 중 지급사유가 생겼다고 볼 수 없다고 했습니다. 다만 약관 문언과 판정 시점에 따라 결론이 달라지므로 증권과 약관을 먼저 보아야 합니다. 등급판정 결과 자체를 공단에 다시 다툴 필요는 없습니다.

이런 상담이 많습니다

A씨 어머니는 장기간병 진단비 보험에 가입해 있었습니다. 2026. 3. 9. 요양병원에서 상태가 나빠져 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청했고, 공단 직원이 2026. 3. 20. 병원을 방문해 조사했습니다. 어머니는 그날 밤 숨졌고, 2026. 4. 2. 1등급 판정 통지가 왔습니다. A씨가 진단비를 청구하자 보험사는 사망 후 판정이라며 거절하고 채무부존재확인 소장을 보냈습니다. A씨는 실제로 1등급 상태였는데 날짜 때문에 못 받는 것이 맞는지 물으셨습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

대법원은 어떻게 판단했나요?

보험금을 지급하지 않아도 된다는 취지로 판단했습니다. 망인은 2014. 3. 26. 신장기간병요양진단비 보험에 가입했고, 약관은 피보험자가 보험기간 중 사망하면 계약이 소멸하며, 보험기간 중 장기요양등급 1~3등급을 판정받으면 진단비를 준다고 정했습니다. 망인은 2017. 6. 1. 장기요양인정을 신청했고, 공단은 2017. 6. 8. 병원 실사를 했습니다. 망인은 같은 날 밤 사망했고, 1등급 판정은 2017. 6. 21.에 나왔습니다.

원심은 장기요양이 필요한 건강상태가 확인되면 충분하다며 배우자의 청구를 받아들였습니다. 대법원은 이를 파기했습니다. 장기요양급여는 생존을 전제로 하므로 사망 뒤에는 등급을 판정할 수 없다고 보았습니다. 그리고 “피보험자의 사망 후에 장기요양등급 판정이 이루어졌다고 하여 이 사건 보험약관이 정하는 보험금 지급사유가 발생하였다고 할 수 없다.”라고 판시했습니다.

약관이 애매하면 고객에게 유리하게 해석하지 않나요?

뜻이 명백하지 않을 때만 그렇습니다. 약관규제법은 약관을 신의성실에 따라 공정하게 해석하고, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석하도록 정합니다. 이 사건 약관은 지급사유를 「등급판정위원회에 의하여 장기요양등급을 판정받은 경우」로 정의했습니다.

대법원은 “보험금 지급사유로 장기요양등급 판정이 요구된다는 점은 문언상 명백하다.”라고 보았습니다. 또 판정을 기준으로 삼은 것은 지급사유를 객관적이고 획일적으로 가리려는 취지라고 했습니다. 판정 시점에 따라 결과가 갈린다는 사정만으로 약관이 무효라고 보기도 어렵다고 했습니다. 그래서 작성자 불리 원칙을 내세우는 주장은 문언이 이렇게 명확한 약관에서는 통하기 어렵습니다. 약관 설명을 듣지 못한 경우의 쟁점은 「약관에 적혀 있기만 하면 설명 없이도 보험금 거절이 되나요?」에서 자세히 설명했습니다.

어떤 경우에는 보험금을 받을 여지가 있나요?

판정이 사망 전에 나왔거나, 약관이 판정이 아닌 상태 자체를 지급사유로 정했다면 다르게 볼 수 있습니다. 대법원도 이 보험은 장해 발생 사실 자체를 보험사고로 정한 보험과 목적이 다르다고 구분했습니다. 그래서 같은 간병 보험이라도 약관 제목이 아니라 지급사유 정의 조항을 보아야 합니다.

등급판정위원회는 신청서를 낸 날부터 30일 안에 판정을 마쳐야 하고, 부득이하면 30일 안에서 연장할 수 있습니다. 판정일이 사망일보다 앞선다면 지급사유는 보험기간 중 생긴 것으로 볼 수 있고, 청구권은 상속인이 행사합니다. 같은 증권에 사망보험금, 입원·수술 담보가 함께 있다면 그 담보는 따로 따져야 합니다.

보험사가 먼저 소송을 걸어 오면 어떻게 하나요?

답변서를 기한 안에 내고, 받을 보험금이 있다고 보면 반소로 청구합니다. 보험사는 지급 거절과 함께 「보험금 지급채무가 없다」는 확인을 구하는 소송을 먼저 내기도 합니다. 이 사건도 보험사가 채무부존재확인을 구하자 배우자가 반소로 보험금을 청구한 구조였습니다.

피보험자가 숨진 뒤 청구권은 상속인들이 각자 법정상속분에 따라 승계합니다. 그래서 상속인 한 사람만 소장을 받았더라도 다른 상속인의 몫까지 정리해 두어야 합니다. 보험금청구권 시효는 3년이므로, 소송이 길어질 것에 대비해 다른 담보 청구도 같은 기간 안에 해 두는 편이 안전합니다.

간병 진단비 보험금 분쟁 대응 순서

• 약관 확인 - 가입 당시 보통약관과 특별약관에서 지급사유 정의 조항과 계약 소멸 조항을 찾습니다.
• 날짜 확정 - 신청일, 방문조사일, 판정일, 사망 시각을 공단 서류와 사망진단서로 맞춥니다.
• 다른 담보 점검 - 사망·입원·수술 등 같은 증권의 다른 담보로 받을 금액이 있는지 봅니다.
• 소송 대응 - 채무부존재확인 소장을 받았다면 답변서와 반소 여부를 기한 안에 정합니다.
• 시효 관리 - 사고일부터 3년이 지나기 전에 청구하거나 소를 제기합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 약관의 지급사유 정의와 등급판정일·사망 시각의 선후에 따라 보험금 지급 여부가 달라집니다. 법무법인 윤성은 보험금 청구와 채무부존재확인 소송 대응, 약관 해석 분쟁을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 공단 방문조사를 받은 날 사망했다면 판정을 받은 것으로 보나요?
  아닙니다. 방문조사는 판정을 위한 조사 절차이고, 지급사유는 등급판정위원회의 판정입니다. 판정이 사망 뒤에 나왔다면 약관상 지급사유가 생겼다고 보기 어렵습니다.
• 사망 뒤에 받은 등급판정 통지서는 효력이 있나요?
  대법원은 장기요양급여가 생존을 전제로 하므로, 사망 사실을 모르고 한 판정도 법률상 효력이 있다고 보기 어렵다고 했습니다. 통지서가 왔다는 것만으로 지급사유가 생기지 않습니다.
• 상태가 1등급 수준이었다는 진료기록으로 청구할 수 있나요?
  약관이 등급판정을 지급사유로 정했다면 진료기록만으로는 어렵습니다. 약관이 장해 상태 자체를 지급사유로 정했다면 진료기록과 장해 평가가 근거가 될 수 있습니다.
• 보험사가 먼저 채무부존재확인 소송을 냈는데 그냥 두어도 되나요?
  두면 안 됩니다. 답변서를 내지 않으면 보험사 주장대로 판결이 날 수 있습니다. 받을 보험금이 있다고 보면 반소로 보험금을 청구하는 방안도 함께 검토합니다.
• 간병 진단비를 못 받으면 납입한 보험료는 돌려받나요?
  피보험자 사망으로 계약이 소멸하면 약관이 정한 해약환급금이나 책임준비금 반환 규정에 따릅니다. 진단비와 별도로 사망보험금 등 다른 담보가 있는지도 함께 확인해야 합니다.

법무법인 윤성 × Lexle

허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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