보험

담당의 진단서에 고액암 코드가 있으면 고액암 진단금을 받나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.14 갱신

약관이 병리 또는 진단검사의학 전문의의 진단확정을 요구하면 담당 임상의가 병리 결과와 다르게 쓴 고액암 진단서만으로는 고액암 진단금을 받기 어렵습니다. 대법원 2020다234538 판결로 진단확정 기준과 대응 방법을 정리했습니다.

아니요, 약관이 병리 또는 진단검사의학 전문의의 진단확정을 요구한다면 담당 임상의 진단서만으로는 고액암 진단보험금을 받기 어렵습니다. 대법원은 일반암에 요구하는 진단확정 요건이 보험금이 더 큰 고액암에도 똑같이 적용된다고 보았습니다. 다만 임상의가 병리검사 결과를 토대로 진단했다면 진단확정으로 인정되므로, 담당의 진단 자체를 다시 받을 필요는 없습니다.

이런 상담이 많습니다

F씨의 아버지는 2024. 3. 대학병원 조직검사에서 편평상피세포암 진단을 받았습니다. 암이 뼈까지 번지자 2025. 6. 담당 이비인후과 교수는 진단서에 고액암 분류에 해당하는 골의 악성신생물 코드를 적어 주었습니다. 보험사는 일반암 진단금만 주고 고액암 진단금은 병리 결과와 다르다며 거절했습니다. 아버지가 돌아가신 뒤 2026. 5. 보험사는 채무부존재 확인 소송까지 냈습니다. F씨는 담당 교수 진단서가 있는데도 받을 수 없는지 물으셨습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

대법원은 고액암 진단서를 어떻게 판단했나요?

보험금을 인정한 원심을 깨고 돌려보냈습니다. 피보험자는 대학병원 두 차례 병리검사에서 편평상피세포암으로 진단되었고, 이후 담당 이비인후과 전문의에게서 약관상 고액암에 해당하는 두개안면골의 악성신생물(C41) 등으로 적힌 진단서를 받았습니다. 1심 감정에서 병리과 전문의는 병리 관점에서는 편평세포암이고, 뼈로 침윤·전이되었다고 C41로 분류할 수는 없다고 했습니다. 원심은 진단확정 조항이 고액암에는 적용되지 않는다고 보아 보험금 지급의무를 인정했습니다.

대법원은 일반암에는 병리 등 전문의의 진단확정을 요구하면서 더 큰 보험금이 나가는 고액암에는 요구하지 않는다고 보는 것은 타당하지 않다고 했습니다. 판결은 “약관의 해석상 고액암의 진단확정 역시 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여야 고액암진단 보험금 지급사유로 인정될 수 있을 것이다.”라고 밝혔습니다.

담당의 진단은 언제 진단확정으로 인정되나요?

임상의가 병리 등 전문의의 병리검사 결과를 토대로 진단했다면 진단확정에 포함됩니다. 대법원은 진단확정에는 병리 전문의 본인의 진단뿐 아니라 환자를 직접 진료하는 임상의가 병리검사 결과 등을 토대로 진단하는 것도 들어간다고 보았습니다.

그러나 임상의가 병리검사 결과 없이, 또는 병리검사 결과와 다르게 진단한 것은 포함되지 않습니다. 이 사건은 병리 결과는 편평상피세포암인데 담당의가 뼈의 악성신생물로 적은 경우여서 진단확정으로 보지 않았습니다. 결국 보험금은 진단서 코드가 아니라 병리 결과가 무엇을 말하는지에 따라 정해집니다.

약관은 고객에게 유리하게 해석해야 하지 않나요?

약관 뜻이 명백하지 않을 때에만 고객에게 유리하게 해석합니다. 그 전에 약관은 신의성실 원칙에 따라 공정하게 해석하되, 개별 계약자의 의사가 아니라 평균적 고객이 이해할 수 있는 정도를 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려해 객관적·획일적으로 해석해야 합니다.

이 사건에서 대법원은 약관의 내용과 체계를 보면 고액암에도 진단확정 조항이 적용된다는 뜻이 분명하다고 보아, 고객에게 유리한 해석 원칙을 적용하지 않았습니다. 암 진단금에서 약관 해석이 문제 된 다른 사례는 「갑상선암이 림프절로 전이됐는데 일반암 보험금은 못 받나요?」에서 자세히 설명했습니다.

고액암은 어떤 암이고 보험금은 얼마나 다른가요?

고액암의 범위는 상품마다 약관으로 정합니다. 이 사건 약관은 한국표준질병사인분류의 악성신생물 중 백혈병, 뇌암, 골수암에 해당하는 질병을 고액암으로 정했고, 고액암 진단금은 일반암(유방암·전립선암 외) 진단금의 2배, 유방암·전립선암 진단금의 10배였습니다. 금액 차이가 크다 보니 진단명 하나를 두고 분쟁이 생기기 쉽습니다.

같은 약관은 진단확정을 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사의 현미경 소견에 기초하도록 정했고, 그런 진단이 가능하지 않을 때에는 암으로 진단·치료받고 있음을 증명할 문서화된 기록이나 증거로 대신할 수 있게 했습니다. 본인 약관의 고액암 목록과 이런 예외 문구를 먼저 확인해야 청구 근거를 세울 수 있습니다.

고액암 진단금 거절 대응 순서

• 약관 확인 - 고액암 정의, 진단확정 조항, 보험금 지급기준표를 확인합니다.
• 병리 자료 확보 - 조직검사 결과지, 병리과 판독지, 추가 검사 결과를 모두 발급받습니다.
• 진단명 대조 - 진단서의 질병코드와 병리 결과가 일치하는지 의료진과 확인합니다.
• 추가 병리 판단 요청 - 원발 부위나 조직형에 이견이 있으면 병리과 재판독이나 다른 병원 자문을 검토합니다.
• 분쟁 대응 - 보험사가 채무부존재 소송을 내면 반소로 보험금 청구를 함께 준비합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 병리검사 결과가 약관상 고액암 분류와 일치하는지와 약관의 진단확정 문구에 따라 보험금 지급 여부가 달라집니다. 법무법인 윤성은 암 진단보험금 청구와 보험사의 채무부존재 확인 소송 대응을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 병리과 의사가 아닌 담당 교수 진단은 모두 소용없나요?
  아닙니다. 담당 임상의가 병리 전문의의 병리검사 결과를 토대로 진단했다면 진단확정으로 인정됩니다. 병리 결과 없이 또는 병리 결과와 다르게 진단한 경우에만 인정되지 않습니다.
• 조직검사를 할 수 없는 상태였다면 어떻게 되나요?
  판결 사안의 약관은 현미경 소견에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 문서화된 기록이나 증거로 대신할 수 있게 정했습니다. 본인 약관에 같은 단서가 있는지 확인하십시오.
• 암이 뼈로 전이되면 골암으로 보험금을 받을 수 있나요?
  이 사건 감정에서 병리과 전문의는 뼈로 침윤·전이된 악성 종양이라고 해서 골의 악성신생물로 분류할 수는 없다고 했습니다. 원발 부위에 따라 분류되는 것이 원칙이므로 약관의 분류 기준을 확인해야 합니다.
• 약관 뜻이 애매하면 누구에게 유리하게 해석하나요?
  약관 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 합니다. 다만 그 전에 약관 내용과 체계로 객관적 의미를 먼저 찾고, 그래도 애매할 때 이 원칙이 적용됩니다.
• 보험사가 채무부존재 소송을 걸어 오면 어떻게 하나요?
  보험사가 지급 의무가 없다는 확인을 구하는 소송을 내면, 보험금을 청구하는 반소를 함께 제기해 한 절차에서 판단받을 수 있습니다. 이 사건도 본소와 반소가 함께 다투어졌습니다.

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허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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