과실·보험 처리

교통사고 제 과실이 70%인데 진료비 전액을 책임보험으로 받을 수 있나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.30 갱신

네, 과실상계 뒤 손해액이 자동차보험진료수가 기준 진료비보다 적더라도 상해급수별 책임보험 한도 안에서는 진료비 해당액을 책임보험금으로 받을 수 있습니다. 대법원은 이 시행령 단서가 피해자의 치료 보장을 위한 것이라 과실 크기와 관계없이 적용된다고 보았습니다. 지금은 진료수가 기준 진료비 내역서와 진단서의 상해 내용을 확인해 두십시오.

과실비율이 높다고 해서 치료비를 모두 본인이 부담해야 한다고 체념할 필요는 없습니다. 책임보험 한도 안에서는 과실과 관계없이 진료비가 보장됩니다.

이런 상담이 많습니다

S씨는 2025년 자전거를 타고 보행자 신호가 바뀌기 직전 횡단보도를 건너다 택시에 부딪혀 어깨뼈가 부러졌습니다. 사고에서 S씨의 과실은 70%로 정해졌고, 전체 손해 1,000만원에 과실상계를 하면 300만원만 남는데, 자동차보험진료수가 기준 진료비는 450만원이었습니다. 보험사는 300만원만 줄 수 있다고 했고, S씨는 진료비 450만원을 받을 수 없는지 물었습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

과실상계 후 손해액이 진료비보다 적으면 진료비를 못 받나요?

받을 수 있습니다. 부상한 피해자의 책임보험금은 별표 1의 한도 안에서 피해자에게 발생한 손해액이지만, 그 손해액이 자동차보험진료수가 기준으로 계산한 진료비 해당액에 미치지 못하면 한도 안에서 진료비 해당액을 책임보험금으로 지급합니다. 2026. 9. 30. 기준 현행 「자동차손해배상 보장법 시행령」의 규정입니다.

대법원은 이 단서 규정의 취지를 교통사고 피해자의 치료 보장으로 보고, 피해자는 자신의 과실 유무나 크기와 관계없이 진료비 해당액을 책임보험금으로 청구할 수 있다고 판단했습니다. 위 사례라면 과실상계 뒤 손해액 300만원이 진료비 450만원보다 적으므로, 한도 500만원 안에서 450만원을 청구할 수 있습니다.

책임보험 한도는 얼마인가요?

상해급수에 따라 50만원부터 3천만원까지입니다. 부상의 책임보험 한도는 별표 1에서 상해 내용에 따라 1급 3천만원, 2급 1,500만원, 7급 500만원, 14급 50만원처럼 14단계로 정해져 있습니다. 진료비 해당액이 한도를 넘으면 한도까지만 이 규정으로 보장됩니다.

보험회사의 책임보험금 지급채무는 가해자의 손해배상채무를 병존적으로 인수한 것이되, 손해액만 법령으로 의제되어 가해자가 부담할 배상액보다 늘어난 것입니다. 그래서 늘어난 부분은 가해자 개인이 아니라 책임보험에서 부담합니다.

건강보험으로 치료받았으면 어떻게 되나요?

국민건강보험공단이 피해자를 대위해 책임보험금을 청구할 수 있습니다. 대법원은 공단이 이 단서 규정에 의한 책임보험금 청구권을 대위할 때, 원래 가해자가 부담할 부분은 공단부담금 중 가해자 책임비율만큼으로 제한되지만, 피해자 과실과 관계없이 단서 규정으로 늘어난 부분은 전액 대위할 수 있다고 보았습니다.

피해자가 건강보험 본인부담금을 직접 냈다면 그 부분은 피해자가 보험사에 청구할 수 있습니다. 치료를 자동차보험으로 받을지 건강보험으로 받을지에 따라 청구 주체가 달라지므로 진료비 영수증의 보험 구분을 확인해 두어야 합니다.

교통사고 과실 커도 진료비 청구 대응 순서

• 진료비 내역 확보 - 자동차보험진료수가 기준 진료비 내역서를 받습니다. 청구할 진료비 해당액의 근거입니다.
• 상해급수 확인 - 진단 내용으로 별표 1의 상해급수와 한도를 확인합니다. 보장 상한이 정해집니다.
• 과실상계 계산 - 전체 손해에서 본인 과실을 뺀 금액을 계산합니다. 진료비보다 적으면 단서 규정이 적용됩니다.
• 보험사 청구 - 가해차량 보험사에 진료비 해당액을 책임보험금으로 청구합니다. 보험사가 과실상계 후 금액만 제시하면 단서 규정을 근거로 이의를 제기합니다.
• 시효 관리 - 책임보험금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸합니다. 치료 종결일과 청구일을 기록합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 종합보험(대인배상Ⅱ) 부분이나 후유장해 보험금은 약관과 별표 2를 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 교통사고 피해자의 보험금 청구와 손해배상 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 과실이 90%여도 진료비를 받을 수 있나요?
  받을 수 있습니다. 대법원 2013다47446 판결은 피해자가 교통사고 발생에 기여한 자신의 과실 유무나 크기와 관계없이 자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호 단서의 진료비 해당액을 책임보험금으로 청구할 수 있다고 보았습니다. 다만 별표 1의 상해급수별 한도를 넘는 부분은 이 규정으로 보장되지 않습니다.
• 종합보험 부분도 과실과 관계없이 나오나요?
  종합보험(대인배상Ⅱ)은 약관에 따릅니다. 시행령 제3조 제1항 제2호 단서는 의무보험인 책임보험금에 관한 규정입니다. 책임보험 한도를 넘는 진료비는 약관의 보상 기준과 과실상계 방법에 따라 정해지므로, 가입한 약관의 치료관계비 보상 조항을 따로 확인해야 합니다.
• 상해급수는 누가 정하나요?
  진단 내용에 따라 별표 1의 기준으로 정해집니다. 별표 1은 상해의 구분에 따라 1급 3천만원부터 14급 50만원까지 한도를 정합니다. 보험사가 급수를 낮게 적용했다고 보이면 진단서와 영상 자료를 근거로 이의를 제기하고, 여러 부위를 다쳤다면 모든 상해가 급수 판단에 반영되었는지 확인해야 합니다.
• 건강보험으로 치료받았는데 공단이 보험사에 청구하나요?
  청구할 수 있습니다. 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 공단은 제3자의 행위로 보험급여를 한 경우 그 비용 한도에서 손해배상청구권을 얻습니다. 대법원 2022다235009 판결은 단서 규정으로 늘어난 부분은 공단이 전액 대위할 수 있다고 보았습니다.
• 진료비를 병원에 직접 주도록 할 수 있나요?
  할 수 있습니다. 자동차손해배상 보장법 제10조 제1항은 피해자가 보험회사에 보험금을 자기에게 직접 지급하도록 청구할 수 있고, 자동차보험진료수가에 해당하는 금액은 진료한 의료기관에 직접 지급해 달라고 청구할 수 있다고 정합니다. 병원 수납 전에 보험사 지급보증을 받아 두면 됩니다.
• 책임보험금 청구 기한은 언제인가요?
  3년입니다. 자동차손해배상 보장법 제41조는 제10조의 보험금 청구권을 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸한다고 정합니다. 치료가 길어지더라도 사고일과 치료 종결일을 기록해 두고, 보험사와 협의가 끝나지 않으면 기간 안에 청구서를 내거나 소송을 제기해야 합니다.

비슷한 상황

• 계약이 깨졌는데 손해를 배상받을 수 있나요?
• 판결을 받았는데 상대가 돈이 없다고 합니다

이 페이지는 일반적인 절차 안내입니다. 개별 사안의 판단은 상담에서 합니다.허진영 대표변호사 · 대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록광고책임변호사 허진영 · 법무법인 윤성