합의·보상

퇴행성 디스크가 교통사고로 악화돼 수술했는데 보험사에 얼마를 청구하나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.30 갱신

교통사고로 퇴행성 디스크 같은 기왕증이 악화되었다면 전체 수술비에서 기왕증 기여도만큼을 뺀 나머지, 즉 사고로 악화되어 추가된 진료비를 보험사에 청구할 수 있습니다. 대법원은 기왕증이 결과에 기여한 정도만큼 피해자가 부담하는 것이 공평하다고 보았습니다. 지금은 사고 전 진료 내역과 사고 전후 영상 판독 소견을 확보해 두십시오.

퇴행성 질환이 있었다는 이유로 수술비 전부를 본인이 부담해야 하는 것은 아닙니다. 사고로 악화된 만큼은 보험사가 부담합니다.

이런 상담이 많습니다

T씨는 2025년 신호대기 중 뒤차에 받혀 허리 통증이 심해졌고, 허리뼈 3-4번 사이 디스크를 제거하고 인공디스크를 넣는 수술을 받았습니다. 수술비는 1,500만원이었는데, 보험사는 영상 검사상 원래 퇴행성 디스크가 있었다며 전액을 부담할 수 없다고 했습니다. 감정 결과 기왕증 기여도는 40%로 나왔고, T씨는 보험사에 얼마를 청구할 수 있는지 물었습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

퇴행성 디스크가 있었는데 교통사고로 악화되면 수술비를 얼마나 받나요?

사고로 악화되어 추가된 부분만 받습니다. 대법원은 피해자의 기왕증이 교통사고와 경합해 악화된 경우 기왕증이 결과 발생에 기여한 정도만큼 피해자가 부담하는 것이 손해의 공평한 부담에 맞다고 보았습니다. 그래서 의료기관도 기왕증 악화로 추가된 진료비의 범위에서만 보험회사에 자동차보험진료수가를 청구할 수 있다고 판단했습니다.

위 사례라면 수술비 1,500만원 중 기왕증 기여도 40%인 600만원은 T씨가 부담하고, 900만원이 사고로 악화되어 추가된 진료비로 보험사 부담이 됩니다. 이 기여도는 신체감정이나 보험사 자문의 소견으로 정해지므로 다툼이 생기면 법원 감정으로 다시 확인할 수 있습니다.

병원이 기왕증 부분 진료비를 환자에게 받을 수 있나요?

받을 수 있습니다. 의료기관은 보험회사에 자동차보험진료수가를 청구할 수 있으면 교통사고 환자에게 진료비를 청구하지 못하는 것이 원칙이지만, 보험회사가 보상할 대상이 아닌 비용은 예외입니다. 기왕증 부분 진료비는 보상 대상이 아니므로 병원이 환자에게 청구할 수 있습니다.

의료기관은 보험회사에서 지급 의사와 지급 한도를 통지받은 뒤 국토교통부장관이 고시한 자동차보험진료수가 기준에 따라 진료수가를 청구합니다. 2026. 9. 30. 기준 현행 「자동차손해배상 보장법」은 이 기준에 진료수가의 인정 범위를 담도록 하고 있어, 기왕증 제외 여부도 이 기준에 따라 심사됩니다.

가해자에게 받는 손해배상에도 같은 공제가 적용되나요?

적용됩니다. 기왕증 기여도 공제는 진료비뿐 아니라 일실수입, 위자료 같은 손해배상 전반에 적용되는 법리입니다. 판결은 이를 손해의 공평한 부담이라는 관점에서 설명하고, 사고와 상당인과관계가 있는 손해만 배상한다는 원칙에서 나옵니다.

다만 기왕증이 있었다는 사실만으로 공제되는 것은 아닙니다. 사고 전에는 증상이 없어 치료받은 적이 없었다면 기여도를 낮게 볼 사정이 되므로, 사고 전 건강보험 진료 내역을 떼어 보아 허리 치료 이력이 없다는 점을 보여 줄 수 있습니다.

교통사고 기왕증 공제 대응 순서

• 사고 전 진료 내역 확인 - 건강보험 진료 내역으로 사고 전 같은 부위 치료가 있었는지 봅니다. 기여도 다툼의 출발점입니다.
• 영상 비교 소견 - 사고 전후 영상과 판독 소견을 비교합니다. 사고로 새로 생긴 손상이 있는지 확인합니다.
• 보험사 산정 검토 - 보험사가 적용한 기여도와 근거를 요구합니다. 자문의 소견만으로 정했다면 이의를 제기합니다.
• 신체감정 신청 - 소송에서는 법원 감정으로 기여도를 다시 정합니다. 감정 질문에 사고 전 무증상 사실을 넣습니다.
• 청구액 정리 - 전체 진료비와 손해에서 기여도만큼 빼고 청구합니다. 병원이 청구한 기왕증 진료비도 함께 정리합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 수술이 기왕증 치료 목적이었는지 사고 손상 치료 목적이었는지 다투어지는 사건은 수술 기록과 감정서를 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 교통사고 피해자의 손해배상 소송과 신체감정 대응을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 기왕증 기여도는 누가 정하나요?
  협의 단계에서는 보험사 자문의가, 소송에서는 법원이 신체감정 결과를 참고해 정합니다. 대법원 2012다107167 판결은 기왕증이 결과 발생에 기여한 정도에 따라 피해자가 부담하게 하는 것이 공평하다고 보았으므로, 기여도는 의학적 감정 사항입니다. 보험사 산정에 동의하지 않으면 법원 감정을 신청할 수 있습니다.
• 사고 전에 아프지 않았는데도 공제되나요?
  공제될 수 있지만 기여도를 낮출 사정이 됩니다. 영상상 퇴행성 변화가 있으면 기왕증으로 평가될 수 있으나, 사고 전 치료 이력이 없고 사고 직후부터 증상이 나타났다면 사고의 기여가 크다는 근거가 됩니다. 건강보험 진료 내역으로 사고 전 무치료 사실을 보여 주면 됩니다.
• 병원이 기왕증 진료비를 저에게 청구했어요.
  병원이 청구할 수 있는 경우입니다. 자동차손해배상 보장법 제12조 제5항은 교통사고 환자에게 진료비를 청구하지 못하게 하면서도, 제2호에서 보험회사가 보상할 대상이 아닌 비용은 예외로 둡니다. 기왕증 부분 진료비는 보상 대상이 아니므로 병원이 환자에게 청구할 수 있고, 이 금액은 기여도 다툼 결과에 따라 달라집니다.
• 보험사는 병원 진료비를 언제 지급하나요?
  의료기관이 청구하면 30일 이내에 지급해야 합니다. 자동차손해배상 보장법 제12조 제4항은 보험회사가 청구액을 30일 이내에 지급하도록 하고, 전문심사기관에 심사를 맡긴 경우에는 심사결과 통지일부터 14일 이내에 지급하도록 정합니다. 기왕증 부분은 이 심사에서 제외될 수 있습니다.
• 위자료와 일실수입에도 기여도가 적용되나요?
  적용됩니다. 기왕증 기여도 공제는 사고와 상당인과관계 있는 손해만 배상한다는 원칙에서 나오므로, 진료비뿐 아니라 일실수입과 위자료에도 같은 비율이 적용되는 것이 일반적입니다. 민법 제763조가 불법행위 손해배상에 손해배상 범위 규정을 준용하는 것도 같은 취지입니다.
• 진료수가 인정 기준은 어디에 정해져 있나요?
  국토교통부장관이 고시하는 자동차보험진료수가 기준에 있습니다. 자동차손해배상 보장법 제15조 제1항은 이 기준을 정해 고시하도록 하고, 제2항은 진료수가의 인정 범위와 청구·지급 절차를 담도록 정합니다. 기왕증 진료비 제외와 악화 부분 인정도 이 기준에 따라 심사됩니다.

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