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아이가 보험 가입 전부터 앓던 병으로 장해 진단을 받으면 보험금이 나오나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.28 갱신

장해 상태가 보험기간이 시작된 뒤에 생겼다는 점이 증명되어야 보험금이 나오고, 가입 전에 이미 장해가 생겼다면 받기 어렵습니다. 가입 당시 양쪽 모두 병을 몰랐다면 계약 자체는 유효하지만, 책임개시 전에 생긴 사고는 보험사가 인수하지 않은 위험이라는 것이 대법원 판례입니다. 지금은 가입 전후 진료기록에서 장해 상태가 언제 굳어졌는지를 보여 주는 자료부터 모아 두십시오.

장해 진단을 가입 후에 처음 받았다는 사실만으로 보험금이 당연히 나온다고 보기는 어렵지만, 반대로 보험사의 거절 통지만으로 청구를 포기할 필요도 없습니다.

이런 상담이 많습니다

M씨는 2023년 6월 돌이 막 지난 아이를 감기로 소아과에 데려갔다가 발달이 늦어 뇌성마비가 의심된다는 말을 들었습니다. 한 달 뒤 M씨는 아이를 피보험자로 하여 장해급여금 5,000만원이 포함된 어린이보험에 가입했고, 약관의 지급 사유는 보험기간 중 약관상 장해 상태가 된 것이었습니다. 2026년 5월 대학병원에서 뇌성마비로 인한 장해 진단을 받아 청구했지만 보험사는 가입 전 발병을 이유로 거절했습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

가입 전에 병이 있었으면 보험계약은 무효인가요?

양쪽이 모두 몰랐다면 무효가 아닙니다. 계약 당시 보험사고가 이미 발생했으면 계약은 무효가 원칙이지만, 당사자 쌍방과 피보험자가 그 사실을 알지 못한 때에는 유효합니다. 뇌성마비가 의심된다는 말만 들은 단계라면 확정적으로 알았다고 보기 어렵습니다.

다만 의심 소견을 듣고도 청약서 질문에 알리지 않았다면 고지의무 위반 해지가 따로 문제 될 수 있습니다. 보험사는 계약자의 고의 또는 중대한 과실을 증명해야 하고, 해지는 보험사가 안 날부터 1월, 계약일부터 3년 안에만 할 수 있습니다.

계약이 유효한데도 보험금이 거절될 수 있나요?

거절될 수 있습니다. 대법원 2004. 8. 20. 선고 2002다20889 판결은 상법 제644조 단서로 계약이 유효하더라도 보험사는 책임개시 이후 발생한 보험사고에만 보험금을 지급하고, 책임개시 전에 생긴 사고는 인수하지 않은 위험이라고 보았습니다.

보험사의 책임은 특별한 약정이 없으면 최초 보험료를 받은 때부터 시작합니다. 그래서 첫 보험료 납입일보다 앞서 장해 상태가 이미 굳어져 있었다면, 진단서 날짜가 그 뒤여도 보험금 지급 사유가 되지 않습니다.

장해가 보험기간 중에 생겼다는 것은 누가 증명하나요?

보험금을 청구하는 쪽이 증명합니다. 가입 후 처음 장해 진단을 받았다는 사실만으로는 부족하고, 발병 원인, 발병 시기, 아이의 성장 과정과 병력을 보아 장해 상태가 책임개시 이후에 생겼음을 보여야 합니다.

실무에서는 가입 전 영유아 검진 기록에 발달 지연이 어느 정도 적혀 있었는지, 가입 후 재활치료 중 운동 기능이 언제 나빠졌는지를 의학 감정으로 다툽니다. 약관이 「장해 판정을 받은 것」이 아니라 「장해 상태가 된 것」을 지급 사유로 정했다면 진단일이 아니라 상태가 된 시점이 기준입니다.

가입 전 발병 보험금 거절 대응 순서

• 약관 지급 사유 확인 - 장해 상태가 된 것인지 장해 판정을 받은 것인지 문언을 봅니다. 기준 시점이 달라집니다.
• 책임개시일 확인 - 첫 보험료 납입일과 약관상 책임개시일을 확인합니다. 이 날짜 전후로 장해 발생 시기를 다투게 됩니다.
• 진료기록 확보 - 가입 전후 영유아 검진, 소아과, 재활치료 기록을 모두 발급받습니다. 장해가 언제 굳어졌는지 판단하는 자료입니다.
• 청약 당시 고지 내용 확인 - 청약서 질문과 답변, 녹취를 보험사에 요청합니다. 고지의무 해지 주장에 대비합니다.
• 감정과 소송 - 보험사가 거절하면 의료 감정을 신청하며 보험금 청구소송을 준비합니다. 진단일부터 3년 시효 안에 청구해야 합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 약관의 장해 정의나 책임개시일 특약이 다르거나 가입 전에 이미 장해 판정을 받은 적이 있으면 약관과 진료기록을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험금 지급 거절을 둘러싼 민사 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 가입 전 병을 몰랐으면 계약은 유효한가요?
  유효합니다. 상법 제644조는 계약 당시 보험사고가 이미 발생했으면 무효로 하지만, 당사자 쌍방과 피보험자가 이를 알지 못한 때에는 그렇지 않다고 정합니다. 의사의 의심 소견만 들은 정도라면 확정적으로 알았다고 보기 어렵습니다.
• 계약이 유효하면 보험금도 나오나요?
  그렇지 않습니다. 대법원 2004. 8. 20. 선고 2002다20889 판결은 상법 제644조 단서로 계약이 유효해도 책임개시 이후 발생한 보험사고에만 보험금 지급의무가 있고, 그 전에 생긴 사고는 보험사가 인수하지 않은 위험이라고 보았습니다.
• 보험사 책임은 언제부터 시작되나요?
  특별한 약정이 없으면 최초의 보험료를 받은 때부터입니다. 상법 제656조가 이를 정하고 있고, 약관에서 책임개시일을 따로 정했다면 그 날이 기준이 됩니다. 암보험처럼 면책기간을 둔 상품도 있으므로 약관을 확인해야 합니다.
• 장해 시점은 진단서 날짜로 정하나요?
  약관 문언에 따라 다릅니다. 지급 사유가 「장해 상태가 된 것」이면 진단일이 아니라 실제로 장해 상태가 된 시점이 기준이고, 청구하는 쪽이 그 시점이 보험기간 중임을 증명해야 합니다. 「장해 판정을 받은 것」으로 정했다면 판정일이 기준이 될 수 있습니다.
• 의심 소견을 알리지 않았으면 해지되나요?
  보험사가 고의나 중대한 과실을 증명해야 해지할 수 있습니다. 대법원 2011. 4. 14. 선고 2009다103349, 103356 판결은 확정적 진단으로 인식하기 어려웠던 사정을 고려해 고의·중과실을 단정하기 어렵다고 보았습니다. 해지기간은 안 날부터 1월, 계약일부터 3년입니다.
• 보험금은 언제까지 청구해야 하나요?
  보험금청구권은 상법 제662조에 따라 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다. 보통 보험사고가 발생한 때부터 진행하지만, 사고 발생을 알 수 없었던 사정이 있으면 그 사정을 알 수 있었던 때부터 따질 여지가 있습니다.

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