보험

병원이 급여 진료를 비급여로 적어 실손보험금이 더 나갔다면 보험사가 병원에 배상받나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.30 갱신

아니요, 병원이 요양급여 대상 진료를 비급여로 잘못 적었더라도 보험사가 곧바로 병원에 손해배상을 받을 수는 없습니다. 대법원은 병원이 환자와 진료계약을 맺었을 뿐 보험사에 의무를 지지 않고, 그 규정도 보험사를 보호하려는 것이 아니어서 상당인과관계가 없다고 보았습니다. 지금은 피보험자를 통해 과다본인부담금을 돌려받는 절차가 가능한지부터 확인하십시오.

병원의 잘못 기재를 문제 삼는다고 병원에 대한 불법행위 요건을 처음부터 모두 갖출 필요는 없습니다. 보험사가 먼저 할 일은 피보험자와의 관계에서 보험금 반환을 받을 근거가 있는지 확인하는 것입니다.

이런 상담이 많습니다

손해보험사 A사는 2024년부터 2025년까지 한 의원에서 비급여로 기재된 검사를 받은 피보험자들에게 실손보험금 4천만원을 지급했습니다. 이후 확인해 보니 그 검사는 국민건강보험 요양급여 대상이어서 환자가 본인부담금만 냈어야 했습니다. A사는 의원이 진료비 청구서를 잘못 쓴 탓에 보험금이 더 나갔다며 의원에 손해배상을 청구할 수 있는지 묻습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

보험사가 병원에 직접 손해배상을 청구할 수 없는 이유는?

병원의 주의의무 위반과 보험사 손해 사이에 상당인과관계가 없기 때문입니다. 병원은 환자와 진료계약을 맺었을 뿐 보험사에 진료계약상 의무를 지지 않습니다. 요양급여 비용을 환자에게 따로 받지 못하게 한 건강보험 규정도 보험사를 보호하려는 규정으로 보기 어렵습니다.

상당인과관계는 결과 발생의 개연성, 주의의무를 부과한 법령의 목적과 보호법익, 가해행위의 모습, 피해의 성질과 정도를 함께 보고 판단합니다. 2026. 9. 30. 기준 현행 「민법」의 불법행위 규정도 고의나 과실로 인한 위법행위와 손해 사이의 인과관계를 요건으로 합니다.

피보험자를 대신해 병원에 돈을 돌려달라고 할 수는 없나요?

피보험자에게 돈을 갚을 능력이 있다면 어렵습니다. 대법원 전원합의체는 보험사가 피보험자에 대한 부당이득반환채권을 보전하려고 피보험자의 병원에 대한 진료비 반환채권을 대위행사하는 소송에서, 피보험자가 자력이 있으면 보전의 필요성이 없다고 보았습니다.

채권자대위권은 자기 채권을 보전하기 위해 채무자의 권리를 대신 행사하는 제도입니다. 피보험자가 무자력이어서 보험사 채권을 달리 회수할 수 없는 경우에만 대위행사를 다퉈 볼 여지가 남습니다.

보험사는 무엇을 근거로 보험금을 회수하나요?

보험금 지급사유가 없었다면 피보험자에게 부당이득 반환을 청구하는 방법이 기본입니다. 요양급여 대상 진료라면 피보험자가 실제로 부담해야 할 금액은 본인부담금뿐이므로, 그 차액에 해당하는 보험금은 법률상 원인 없이 받은 것이 될 수 있습니다.

피보험자는 자신이 낸 비용이 요양급여 대상에서 빠지는 비용인지 건강보험심사평가원에 확인을 요청할 수 있습니다. 급여 대상으로 확인되면 병원은 과다본인부담금을 피보험자에게 돌려줘야 하고, 이 돈이 보험금 반환의 재원이 됩니다.

과다 지급 실손보험금 회수 순서

• 지급 내역 정리 - 피보험자별 지급 보험금과 진료비 영수증을 정리합니다. 반환을 구할 금액을 특정하는 자료가 됩니다.
• 급여 해당 여부 확인 - 해당 진료가 요양급여 대상인지 고시와 심사 기준을 확인합니다. 비급여 기재가 잘못인지 판단하는 출발점입니다.
• 피보험자 안내 - 피보험자에게 심사평가원 확인 요청을 안내하고 협조를 구합니다. 병원이 과다본인부담금을 돌려주는 절차가 시작됩니다.
• 반환 청구 - 환급을 받은 피보험자에게 보험금 차액의 반환을 청구합니다. 약관의 보상 제외 조항과 함께 근거를 제시합니다.
• 무자력 여부 검토 - 피보험자가 갚을 능력이 없을 때만 채권자대위 소송을 검토합니다. 자력이 있으면 대위 소송은 각하됩니다.

여기까지는 일반 기준이고, 병원이 보험사를 속일 목적으로 허위 서류를 만들었다면 보험사기나 공동불법행위 성립 여부를 진료기록과 청구 경위를 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험금 반환과 부당이득 반환 청구 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 병원이 일부러 비급여로 적었다면 다른가요?
  고의로 보험사를 속이려 했다면 판단이 달라질 수 있습니다. 대법원 2016다237264 판결은 과실로 잘못 기재한 사안에서 상당인과관계를 부정했고, 상당인과관계는 가해행위의 모습도 고려해 판단합니다. 병원이 보험금 청구를 염두에 두고 서류를 꾸몄다면 민법 제750조의 불법행위를 따로 검토합니다.
• 피보험자가 확인 요청을 거부하면요?
  보험사가 대신 확인을 요청할 권한은 법에 정해져 있지 않습니다. 국민건강보험법 제48조 제1항은 확인 요청권을 가입자나 피부양자에게 주고 있습니다. 피보험자가 협조하지 않으면 보험사는 약관상 보상 제외 사유를 근거로 피보험자에게 직접 보험금 반환을 청구하는 방법을 검토합니다.
• 피보험자가 돈이 없으면 병원에 청구할 수 있나요?
  그때는 채권자대위를 다퉈 볼 여지가 있습니다. 대법원 2019다229202 전원합의체 판결은 피보험자에게 자력이 있는 경우 보전의 필요성을 부정했습니다. 민법 제404조 제1항의 채권자대위권은 자기 채권 보전이 필요할 때 인정되므로, 무자력 여부를 재산 조회 자료로 먼저 확인해야 합니다.
• 병원이 과다본인부담금을 안 돌려주면요?
  건강보험공단이 대신 지급할 수 있습니다. 국민건강보험법 제48조 제3항은 병원이 과다본인부담금을 지급하지 않으면 공단이 그 병원에 줄 요양급여비용에서 공제해 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다고 정합니다. 피보험자가 실제로 돈을 돌려받을 수 있는 장치입니다.
• 피보험자에게 반환을 청구할 근거는 무엇인가요?
  보험금 지급사유가 없는데 받은 보험금은 부당이득입니다. 민법 제741조는 법률상 원인 없이 이익을 얻고 타인에게 손해를 준 사람이 그 이익을 반환하도록 정합니다. 요양급여 대상 진료라면 피보험자가 실제로 부담할 금액이 본인부담금뿐이어서 그 차액이 반환 대상이 될 수 있습니다.
• 원심에서 이긴 보험사 판결은 왜 뒤집혔나요?
  원심은 보험사가 더 지급한 보험금이 병원 불법행위와 상당인과관계 있는 손해라고 보았습니다. 대법원 2016다237264 판결은 병원이 보험사에 진료계약상 의무를 지지 않고, 건강보험 규정도 보험사를 보호하려는 것이 아니라며 원심을 파기했습니다. 과실에 의한 잘못 기재만으로는 보험사에 대한 책임이 생기지 않는다는 취지입니다.

비슷한 상황

• 법률상 원인 없이 받아간 돈을 돌려받을 수 있나요?
• 계약이 깨졌는데 손해를 배상받을 수 있나요?
• 판결을 받았는데 상대가 돈이 없다고 합니다

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