보험

어머니가 대신 든 보험에 제 진단 사실을 못 알렸는데 보험금 받나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.28 갱신

보험계약자인 어머니가 딸의 진단 사실을 알았거나 당연히 알았을 사정이 없다면, 알리지 못했다는 이유만으로 중대한 과실을 인정하기 어려워 보험금을 청구할 수 있습니다. 고지의무 위반의 중대한 과실은 보험회사가 증명해야 하고, 계약자와 피보험자가 따로 사는 경우 피보험자 본인만 아는 신체 사정을 확인하지 않은 것만으로 중과실로 보지 않는다는 것이 대법원 판례입니다. 지금은 가입 당시 누가 어디에 살았고 진단 사실을 가족이 언제 알았는지부터 정리해 두십시오.

청약서에 「아니오」라고 적었다는 사실만으로 거짓말을 한 것으로 보지는 않습니다. 모르는 상태에서 답했을 가능성도 함께 봅니다.

이런 상담이 많습니다

J씨의 이모는 2024년 6월 자신이 보험에 가입하면서 언니에게도 가입을 권했고, 언니는 다른 도시에 사는 딸 J씨를 피보험자로 해 달라고 부탁했습니다. 이모가 청약서를 대신 작성하며 최근 3개월 내 진단 여부에 「아니오」로 답했는데, J씨는 그보다 2주 전 어지럼증으로 병원을 찾았다가 갑상선결절 의심 진단을 받은 상태였습니다. 2024년 10월 J씨가 갑상선암 진단을 받아 진단비 3,000만원을 청구하자 보험회사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지했습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

고지의무 위반의 「중대한 과실」은 무엇인가요?

현저한 부주의로 중요한 사항이 있다는 것을 몰랐거나, 중요성 판단을 잘못해 알려야 할 사항임을 알지 못한 경우를 말합니다. 보험계약 당시 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 때에만 보험회사가 해지할 수 있습니다.

중대한 과실이 있는지는 보험계약의 내용, 알려야 할 사실의 중요도, 계약 체결 경위, 보험회사와 피보험자의 관계 등을 사회통념에 비추어 개별적으로 판단합니다. 그 증명 책임은 해지하려는 보험회사에 있습니다.

계약자와 피보험자가 다르면 무엇이 달라지나요?

피보험자 본인이 아니면 정확히 알 수 없는 신체 상태는, 계약자가 이미 알았거나 당연히 알았을 특별한 사정이 없는 한 계약자가 적극적으로 확인하지 않았다는 것만으로 중대한 과실이 되지 않습니다. 이 사례에서는 청약서를 실제로 작성한 이모, 계약자인 어머니, 피보험자인 딸이 모두 다른 지역에 살았고, 딸은 가입 약 보름 전 갑상선결절 의심 진단을 받은 상태였습니다.

대법원은 갑상선결절이 곧바로 치료해야 할 정도의 중대한 질환으로 가족에게 바로 알릴 만한 사정이 보이지 않는다고 보았습니다. 또 청약서가 피보험자 본인 신상 질문에 「예」·「아니오」로 답하는 방식이라면 「아니오」는 사실이 없다는 확인이 아니라 모른다는 뜻일 수도 있다며, 보험회사의 거절을 인정한 원심을 파기했습니다. 2026. 9. 28. 기준 현행 「상법」 제651조의 문언도 같습니다.

고지의무를 어겼어도 보험금을 받는 경우가 있나요?

있습니다. 해지가 적법하더라도, 알리지 않은 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았다는 점이 증명되면 보험회사는 보험금을 지급해야 합니다. 또 보험회사가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못했다면 해지할 수 없습니다.

다만 갑상선결절 의심 진단 뒤 갑상선암 진단을 받은 경우처럼 알리지 않은 사실과 보험사고가 직결되면 인과관계 부존재 주장은 어렵습니다. 이때는 중대한 과실이 없었다는 쪽으로 다투는 편이 맞습니다.

고지의무 위반 해지 대응 순서

• 해지 통지 확인 - 해지 사유와 통지 도달일, 계약 체결일을 확인합니다. 안 날부터 1월, 계약일부터 3년이 지났으면 해지할 수 없습니다.
• 작성 경위 정리 - 청약서를 누가, 어디서, 어떤 방식으로 작성했는지 정리합니다. 계약자와 실제 작성자, 피보험자가 다르면 그 관계를 적습니다.
• 인지 시점 확인 - 가족이 피보험자의 진단 사실을 언제 알았는지 문자·메신저 기록으로 확인합니다. 가입 뒤에 알았다면 중과실 반박 자료가 됩니다.
• 질문 형식 확인 - 청약서의 고지 질문이 계약자와 피보험자에게 따로 묻는 방식인지 확인합니다. 선택형 답변이면 「모른다」는 의미였다고 주장할 수 있습니다.
• 보험금 청구 유지 - 해지에 이의하며 보험금을 서면으로 청구하고, 거절되면 분쟁조정이나 소송으로 갑니다.

여기까지는 일반 기준이고, 계약자가 피보험자와 같이 살며 진료에 동행했거나 피보험자 본인이 직접 청약서에 답했다면 가입 서류를 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험금 청구와 보험계약 해지 다툼의 민사 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 청약서에 「아니오」라고 쓴 것이 거짓말인가요?
  그것만으로 단정하지 않습니다. 대법원 2011다54631, 54648 판결은 피보험자 본인 신상 질문에 「예」·「아니오」 중 택일하는 방식이라면, 계약자의 「아니오」는 사실이 없다는 확인이 아니라 모른다는 의미였을 가능성도 있어 그 표기만으로 고의나 중과실을 인정할 수 없다고 보았습니다.
• 중대한 과실은 누가 증명하나요?
  보험회사가 증명해야 합니다. 대법원은 고지의무 위반의 중대한 과실은 계약 내용, 사실의 중요도, 체결 경위, 당사자 관계를 종합해 사회통념으로 판단하고, 그 증명 책임은 고지의무 위반을 이유로 해지하려는 보험회사에 있다고 보았습니다. 계약자가 과실 없음을 증명할 필요는 없습니다.
• 보험회사는 언제까지 해지할 수 있나요?
  고지의무 위반 사실을 안 날부터 1월, 계약을 체결한 날부터 3년 안에만 해지할 수 있습니다. 두 기간 중 하나라도 지나면 해지할 수 없습니다. 또 보험회사가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못했다면 해지할 수 없습니다.
• 계약자가 딸과 같이 살았다면 달라지나요?
  달라질 수 있습니다. 대법원은 계약자가 이미 알고 있었거나 피보험자와의 관계로 보아 당연히 알았을 특별한 사정이 있으면 중과실을 인정할 여지를 남겼습니다. 같은 집에 살며 진료에 동행했다면 몰랐다는 주장이 약해지므로, 실제 생활 관계를 구체적으로 따져야 합니다.
• 알리지 않은 병과 무관한 사고면 보험금이 나오나요?
  나옵니다. 상법 제655조 단서는 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 보험회사가 보험금을 지급해야 한다고 정합니다. 예를 들어 갑상선 진단을 알리지 않았더라도 교통사고 골절 보험금은 받을 수 있습니다. 해지 여부와는 따로 봅니다.
• 피보험자 본인도 고지의무가 있나요?
  있습니다. 상법 제651조는 보험계약자 또는 피보험자의 고의나 중대한 과실을 해지 요건으로 정합니다. 그래서 피보험자 본인이 청약서에 직접 답하거나 서명했다면 본인의 인식을 기준으로 판단합니다. 이 사례에서는 피보험자가 청약 과정에 관여하지 않아 계약자 측 인식이 쟁점이었습니다.
• 해지 통지 뒤 보험금 청구는 언제까지 하나요?
  보험금 청구권은 3년 동안 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다. 해지 다툼이 길어지는 동안에도 기간은 흐르므로, 해지 통지를 받으면 이의와 함께 보험금 지급을 서면으로 청구하고, 협의가 되지 않으면 기간 안에 소송을 제기해야 합니다.

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