보험

기존 질병을 빼면 후유장해 80%가 안 된다며 상해보험금을 거절하는데 맞나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.28 갱신

아니요, 상해보험 후유장해 지급 요건은 기왕증 감액 전의 지급률로 판단하므로 합계가 약관 기준을 넘으면 보험회사는 지급을 거절할 수 없습니다. 대법원은 기왕증은 보험금액을 계산할 때 기여분만큼 빼면 족하다고 보았습니다. 지금은 가입 당시 약관과 후유장해 진단서의 지급률 합계를 먼저 확인하십시오.

기왕증이 있었다는 말을 들었다고 해서 보험금 전체를 포기할 필요는 없습니다. 기왕증은 보험금을 받을지 말지가 아니라 얼마를 받을지의 문제입니다.

이런 상담이 많습니다

A씨는 2023년 3월 보험가입금액 1억원의 상해보험에 가입했습니다. 약관에는 후유장해지급률 합계가 80% 이상이면 후유장해보험금을 지급하고, 가입 전부터 있던 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액만 지급한다는 조항이 있었습니다. A씨는 2025년 6월 공사장 추락사고로 지급률 합계 85%의 후유장해 진단을 받았습니다. 보험회사는 기존 척추질환의 기여도 20%를 먼저 빼면 지급률이 68%라며 보험금 전액 지급을 거절했습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

기왕증이 있으면 상해보험금을 못 받나요?

받을 수 있습니다. 사고로 생긴 상해와 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면, 기존 질병이 함께 원인이 되었더라도 보험회사는 계약에서 정한 대로 보험금을 지급할 의무가 생깁니다. 상해보험은 급격하고 우연한 외래의 사고로 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험이기 때문입니다.

다만 약관에 「계약 전에 이미 있던 신체장해나 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 지급한다」는 조항이 있으면, 보험금액을 계산할 때 기왕증이 기여한 만큼 줄일 수 있습니다. 감액 조항이 없는 계약이라면 기왕증을 이유로 보험금을 깎을 근거가 없습니다.

80% 요건은 감액 전 지급률로 판단하나요?

그렇습니다. 약관이 정한 후유장해지급률 합계가 80% 이상이면 보험금 지급의무는 이미 발생하고, 기왕증은 그 다음 단계인 보험금액 계산에서 기여분만큼 빼면 됩니다. 대법원 2004다52033 판결은 기여분을 먼저 뺀 지급률이 80%를 넘어야 지급의무가 생긴다고 본 원심을 법리오해로 파기했습니다.

각색 사례에 적용하면 A씨의 지급률 합계는 85%로 80%를 넘습니다. 그래서 보험회사는 지급을 거절할 수 없고, 기왕증 기여도 20%만큼 금액을 줄여 지급해야 합니다.

기왕증 기여분은 어떻게 계산하나요?

약관이 정한 산식에 따라 보험금액에서 기여분만큼만 줄입니다. 각색 사례에서 보험가입금액 1억원에 지급률 85%를 곱하면 8,500만원이고, 기여도 20%를 반영하면 6,800만원이 지급액이 됩니다. 기여도 자체는 보험회사가 의학적 자료로 뒷받침해야 하고, 사고 전 장해율을 그대로 빼는 식의 기계적 공제는 대법원이 약관 해석을 그르친 것으로 보았습니다.

약관 문구가 여러 뜻으로 읽히면 고객에게 유리하게 해석합니다. 감액 범위나 방법이 분명하지 않다면 이 원칙을 들어 다툴 수 있습니다.

감액 조항을 설명받지 못했다면?

보험회사가 계약을 맺을 때 감액 조항 같은 중요한 내용을 설명하지 않았다면, 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다. 2026. 9. 28. 기준 현행 「약관의 규제에 관한 법률」과 「상법」 모두 보험자에게 약관의 중요한 내용을 설명할 의무를 지웁니다. 청약서의 설명 확인란, 설계사와 주고받은 문자, 녹취가 있는지 확인해 보십시오.

상해보험 기왕증 감액 대응 순서

• 약관 확보 - 가입 당시 약관의 후유장해 조항과 기왕증 감액 조항을 확인합니다. 가입 시기마다 약관 문구가 다를 수 있습니다.
• 지급률 확인 - 후유장해 진단서로 약관 별표에 따른 지급률 합계를 계산합니다. 감액 전 합계가 요건을 넘는지 먼저 봅니다.
• 기여도 근거 요구 - 보험회사에 기왕증 기여도 산정 근거와 의료자문 결과를 서면으로 요구합니다. 근거가 없으면 감액 자체를 다툽니다.
• 설명 여부 점검 - 청약서와 설계사 연락 기록으로 감액 조항 설명이 있었는지 확인합니다. 설명이 없었다면 조항 적용을 다툽니다.
• 청구 또는 소송 - 분쟁조정 신청이나 보험금 청구 소송을 제기합니다. 사고일부터 3년 안에 재판상 청구를 해야 합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 보험회사가 기왕증을 이유로 고지의무 위반 해지까지 주장한다면 청약서의 질문 항목과 진료기록을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험금 청구와 보험계약 분쟁 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 상해보험에서 기왕증이란 무엇인가요?
  보험계약을 맺기 전부터 있던 신체장해나 질병을 말합니다. 상해보험 약관은 보통 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액만 지급한다고 정합니다. 이 조항이 있어야 기왕증을 이유로 보험금을 줄일 수 있습니다.
• 기왕증이 있어도 보험금 지급의무가 생기나요?
  생깁니다. 사고로 인한 상해와 후유장해 사이에 인과관계가 있으면 기왕증이 함께 원인이 되었더라도 약정한 보험금을 지급할 의무가 발생합니다. 대법원 2004다52033 판결의 판단이고, 기왕증은 금액 산정 단계에서만 고려됩니다.
• 지급률은 감액 전과 후 중 무엇으로 보나요?
  지급 요건은 감액 전 지급률로 봅니다. 약관 별표로 산정한 후유장해지급률 합계가 요건을 넘으면 지급의무가 생기고, 그 다음 보험금액에서 기왕증 기여분을 뺍니다. 기여분을 먼저 빼고 요건을 따지면 약관 해석을 잘못한 것입니다.
• 약관 문구가 애매하면 누구에게 유리한가요?
  고객에게 유리하게 해석합니다. 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석해야 하고, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리한 쪽을 택합니다. 감액 방법이나 범위가 문구상 분명하지 않다면 이 원칙으로 보험회사의 해석을 다툴 수 있습니다.
• 감액 조항을 설명받지 못했으면 어떻게 되나요?
  보험회사는 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다. 사업자가 약관의 중요한 내용을 설명하지 않고 계약을 맺으면 그 약관을 계약 내용으로 주장하지 못한다고 법이 정합니다. 감액 조항이 중요한 내용인지, 설명을 했는지는 보험회사가 증명해야 할 부분입니다.
• 보험금 청구는 언제까지 해야 하나요?
  보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다. 보통 보험사고가 발생한 때부터 기산하므로 사고일을 기준으로 계산해 두는 것이 안전합니다. 보험회사와 협의만 이어가다 기간을 넘기지 않도록 재판상 청구 시점을 미리 정해 두십시오.

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