A.M.A. 지침은 어떤 판을 써야 하나요?

정해진 판은 없고, 약관이 정한 기준이 먼저입니다. 약관에 기준이 없다면 법원은 합리적이고 객관적인 기준을 골라야 합니다. 대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결은 가장 오래되고 정상 운동범위를 좁게 보는 제1판을 채택한 것을 채증법칙 위반으로 보았습니다.

감정 결과가 불리하면 다시 감정할 수 있나요?

재감정이나 사실조회를 신청할 수 있습니다. 민사소송법 제202조의 자유심증도 논리와 경험의 법칙에 따라야 하므로, 감정서의 기준이 불합리하다는 사정을 보여 주면 법원이 받아들일 여지가 있습니다. 다른 판 기준을 적용한 결과를 감정의에게 묻는 사실조회가 흔히 쓰입니다.

약관이 애매하면 누구 편으로 해석하나요?

고객에게 유리하게 해석합니다. 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석하도록 정합니다. 장해 측정 방법이 약관에 없으면 보험사에 유리한 기준만 적용할 근거가 약해집니다.

퇴행성 디스크가 있으면 보험금이 줄어드나요?

약관에 감액 조항이 있을 때만 줄어듭니다. 대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결은 상해와 장해 사이 인과관계가 있으면 약정 보험금 전액을 지급해야 하고, 계약 전 질병 영향만큼 감액한다는 약관 조항이 있을 때만 감액할 수 있다고 보았습니다.

산재 장해 기준을 보험 소송에 쓸 수 있나요?

참고자료로 쓸 수 있습니다. 대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결은 산업재해보상보험법 시행규칙의 경추 운동각도 기준이 A.M.A. 지침 제2판과 같다는 점을 합리적 기준 판단의 근거 가운데 하나로 들었습니다. 다만 보험금은 결국 약관의 장해분류표에 따라 정해집니다.

보험금 청구권은 언제까지 행사해야 하나요?

보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다. 상법 제662조가 정한 기간이고, 보통 보험사고가 발생한 때부터 진행합니다. 장해가 사고 뒤 늦게 확정되는 경우에는 기산점이 달라질 수 있어 진단서 발급일을 기록해 두는 편이 좋습니다.

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상해보험 장해등급 소송에서 법원이 가장 불리한 옛 평가지침을 써도 되나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.28 갱신

아니요, 장해등급을 정하는 기준 가운데 합리성과 객관성이 현저히 떨어지는 옛 평가지침만 골라 판단하면 채증법칙 위반으로 파기될 수 있습니다. 대법원은 미국의사협회(A.M.A.) 신체장해평가지침 제1판을 근거로 경추 운동장해를 낮게 본 판결을 이런 이유로 파기했습니다. 지금은 보험약관과 장해분류표에 운동범위 측정 기준이 적혀 있는지부터 확인하십시오.

그 자리에서

신체감정 결과를 받았다면 감정의가 어느 판의 지침, 어떤 정상 운동범위 수치를 적용했는지부터 표시해 두십시오. 같은 몸 상태라도 적용한 기준에 따라 장해등급이 달라집니다.

감정 결과가 불리하게 나왔다고 해서 그 결과를 그대로 받아들여야 하는 것은 아닙니다. 법원은 감정서의 기준이 합리적인지까지 따져야 합니다.

이런 상담이 많습니다

2024년 5월 교통사고로 목을 다친 A씨는 상해보험 후유장해 보험금을 청구했지만 보험사가 등급을 낮게 보아 소송을 냈습니다. 1심 감정의는 A.M.A. 지침 제1판 기준으로는 등급이 낮지만 제2판부터 제5판 기준으로는 더 높은 등급이라고 회신했는데, 법원은 제1판 기준으로 판단했습니다. A씨는 항소심에서 어떻게 다툴 수 있는지 물어 왔습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

법원은 어떤 장해평가 기준이든 골라 쓸 수 있나요?

아닙니다. 법원은 자유로운 심증으로 사실을 판단하지만, 논리와 경험의 법칙에 따라야 하고 자의적으로 증거를 고를 수는 없습니다. 2026. 9. 28. 기준 현행 「민사소송법」도 같은 원칙을 두고 있습니다.

대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결은 약관에 경추 운동범위 측정 기준이 없는 사안에서, 가장 오래됐고 정상 운동범위를 매우 좁게 보는 A.M.A. 지침 제1판을 채택한 원심을 파기했습니다. 감정의가 제2판부터 제5판까지를 적용하면 운동장해 등급이 높아진다고 회신했고, 보험사 약관 해설과 산재보험 기준도 다른 판을 따르고 있었다는 점을 들었습니다.

약관에 측정 기준이 없으면 누구에게 유리하게 해석하나요?

약관의 뜻이 분명하지 않으면 고객, 즉 보험계약자에게 유리하게 해석합니다. 장해분류표가 운동범위를 어떤 방법으로 잴지 정하지 않았다면, 여러 통용 기준 가운데 보험계약자에게 불리한 기준만 적용할 근거가 약해집니다.

보험금 지급 기준이 되는 장해는 상해보험 계약에서 정한 보험사고의 결과입니다. 상해보험자는 신체의 상해에 관한 보험사고가 생기면 약정한 보험금을 지급할 책임을 집니다.

기왕증이 있으면 보험금을 깎을 수 있나요?

약관에 감액 조항이 있을 때만 깎을 수 있습니다. 상해와 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험사는 약정한 대로 보험금을 지급해야 하고, 계약 전 신체장해나 질병의 영향만큼 줄인다는 조항이 약관에 있어야 그 비율만큼 감액할 수 있습니다.

같은 판결은 퇴행성 변화 같은 기왕증을 이유로 장해 자체를 낮게 본 원심 판단도 상해보험 법리를 오해했다고 보았습니다. 기왕증은 등급 판정이 아니라 감액 단계에서 따지는 문제입니다.

상해보험 장해등급 다툼 대응 순서

약관 확인 - 가입 당시 약관과 장해분류표를 받아 운동범위 측정 기준과 기왕증 감액 조항을 찾습니다. 판단 기준이 여기서 정해집니다.
감정 기준 특정 - 신체감정서가 어느 지침의 몇 판을 적용했는지 확인합니다. 기준이 다르면 등급이 달라집니다.
사실조회 신청 - 다른 판 기준을 적용하면 등급이 어떻게 되는지 감정의에게 사실조회를 신청합니다. 원심 판단을 다투는 자료가 됩니다.
통용 기준 제출 - 보험사 내부 해설, 다른 보험사 약관, 산재보험 장해 기준을 증거로 냅니다. 합리적인 기준이 무엇인지 보여 줍니다.
감액 주장 분리 - 보험사가 기왕증을 들면 감액 조항이 있는지부터 따집니다. 조항이 없으면 감액할 수 없습니다.

여기까지는 일반 기준이고, 현재 판매되는 보험은 약관 장해분류표에 측정 방법을 따로 정한 경우가 많아 가입 시점의 약관 원문을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험금 청구 소송과 그에 따른 가압류·강제집행 사건을 수행합니다.

장해등급 기준 다툼 절차

1
약관 확인
장해분류표의 측정 기준과 감액 조항
2
감정서 기준 특정
적용 지침과 판본
3
사실조회
다른 판 적용 시 등급 회신
4
통용 기준 제출
보험사 해설·산재 기준

실무상 착안점

보험금 소송을 하는 분들은 신체감정 결과가 나오면 그 등급이 끝이라고 생각합니다. 실제로는 감정의가 어떤 기준을 적용했는지가 등급을 정합니다. 같은 운동범위라도 적용한 지침의 판에 따라 장해등급이 한두 단계씩 달라집니다.

그래서 감정 절차에서 남긴 기록이 중요합니다. 감정 신청서에 적은 적용 기준, 감정의에 대한 사실조회 회신, 가입 당시 약관을 받은 날짜와 판본이 모두 문서로 남아야 합니다. 약관을 갱신했다면 사고일에 적용되는 약관이 어느 것인지도 정해야 합니다.

이 기록은 항소심과 상고심에서 채증법칙 위반을 주장할 근거가 됩니다. 사실조회 회신 없이 「다른 기준이 있다」고만 주장하면 상고심에서 심리미진을 다투기 어렵고, 판결이 확정된 뒤에는 다른 기준으로 다시 다툴 방법이 거의 없습니다.

— 허진영 변호사 · 금융·보험

이 상황에서 자주 묻는 것

보험증권·가입 당시 약관과 장해분류표·신체감정서를 준비해 주시면, 적용 기준의 합리성·약관 해석·기왕증 감액 가능성을 변호사가 함께 검토해 드립니다.

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출처

2026.09.28 기준으로 조문을 확인했습니다.

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