보험

설계사는 진단비 전액이라더니 약관은 20%만 준다면 어느 쪽이 맞나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.28 갱신

설계사가 약관과 다르게 설명하고 그 설명대로 계약이 체결되었다면 설명한 내용이 계약 내용이 되어 그 기준으로 보험금을 청구할 수 있습니다. 대법원은 보험계약 당사자가 약관과 다른 사항을 특별히 합의했다면 그 합의의 효력이 인정된다고 보았습니다. 지금은 설계사 설명을 보여 주는 문자와 가입 설계서부터 확보하십시오.

약관을 끝까지 읽지 않았다는 이유로 설계사 설명을 주장할 수 없다고 포기할 필요는 없습니다. 약관과 다른 합의가 증명되면 그 합의가 먼저입니다.

이런 상담이 많습니다

N씨는 2024년 6월 설계사에게서 「암 진단을 받으면 소액암이라도 진단비 3,000만원이 전부 나온다」는 설명을 듣고 암보험에 가입했습니다. 2026년 4월 갑상선암 진단을 받고 청구하자, 보험회사는 약관상 갑상선암은 소액암이라 진단비의 20%인 600만원만 준다고 했습니다. N씨는 가입할 때 설계사가 보낸 설명 문자와 상품 안내 자료를 가지고 있습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

설계사 설명이 약관과 다르면 어느 쪽 기준으로 보험금을 받나요?

설계사가 약관과 다르게 설명하고 그 설명대로 계약이 체결되었다면 설명한 내용이 계약 내용이 됩니다. 대법원은 보험계약이 불요식의 낙성계약이어서 계약 내용이 약관에 국한되지 않고, 당사자가 약관과 다른 사항을 특별히 합의했다면 그 합의의 효력이 인정된다고 보았습니다.

약관에서 정한 사항에 관해 사업자와 고객이 약관과 다르게 합의한 사항이 있으면 그 합의가 약관보다 우선합니다. 2026. 9. 28. 기준 현행 「약관의 규제에 관한 법률」 제4조가 이 원칙을 정합니다.

보험회사가 중요한 내용을 설명하지 않았다면요?

보험회사는 계약할 때 보험약관을 교부하고 중요한 내용을 설명해야 합니다. 보험금이 줄어드는 소액암 기준처럼 보험금 액수에 직접 영향을 주는 조항은 중요한 내용에 해당할 수 있습니다.

설명의무를 위반해 계약을 맺었다면 보험회사는 그 약관 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다. 대법원도 명시·설명의무를 위반한 약관은 계약 내용으로 주장할 수 없다고 보았습니다.

설명을 제대로 듣지 못한 보험계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 안에 계약을 취소할 수도 있습니다. 다만 보험사고가 난 뒤에는 취소보다 설명 내용대로 보험금을 청구하는 편이 대부분 유리합니다.

설계사의 설명은 누가 증명하나요?

약관과 다른 합의가 있었다는 점은 이를 주장하는 보험계약자가 증명해야 합니다. 말로만 들은 설명은 증명이 어렵기 때문에 문자, 카카오톡, 녹취, 설계사가 만든 가입 설계서가 핵심 자료가 됩니다. 설명이 상품 안내장과 같은 문구였다면 보험회사 차원의 설명으로 볼 여지가 커집니다.

• 증명되는 경우 - 설명 문자·녹취·설계서에 약관과 다른 내용이 적혀 있음
• 증명이 어려운 경우 - 구두 설명뿐, 청약서에 약관 내용을 설명받았다는 서명만 있음

약관과 다른 설명 보험금 대응 순서

• 설명 자료 수집 - 설계사 문자, 녹취, 가입 설계서, 상품 안내장을 모읍니다. 설명 내용을 증명하는 첫 자료입니다.
• 약관 조항 대조 - 보험회사가 든 약관 조항과 설명 내용을 나란히 적습니다. 차이가 보험금에 주는 영향을 계산합니다.
• 보험회사에 서면 청구 - 설명 내용대로 보험금을 청구하고 근거 자료를 첨부합니다. 거절 사유를 문서로 받습니다.
• 분쟁조정 신청 - 금융감독원 분쟁조정을 신청합니다. 설명의무 위반 여부를 함께 판단받습니다.
• 보험금 청구 소송 - 조정이 안 되면 소송으로 차액을 청구합니다. 보험금청구권은 3년 안에 행사해야 합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 청약서에 약관 설명을 들었다는 자필 확인이 있거나 설명이 설계사 개인 의견 수준이었다면 가입 서류와 대화 기록을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험약관 해석 분쟁과 보험금 청구 사건을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 약관에 서명했는데도 설계사 설명이 우선하나요?
  약관과 다른 합의가 증명되면 우선합니다. 보험계약은 불요식 낙성계약이어서 계약 내용이 약관에 국한되지 않고, 당사자가 약관과 다른 사항을 특별히 합의했다면 그 합의의 효력이 인정됩니다.
• 개별 합의가 약관보다 앞선다는 법 조항이 있나요?
  있습니다. 약관에서 정하고 있는 사항에 관해 사업자와 고객이 약관 내용과 다르게 합의한 사항이 있으면 그 합의 사항이 약관보다 우선합니다. 보험약관에도 이 원칙이 그대로 적용되므로 설계사와의 합의를 증명하는 것이 먼저입니다.
• 설명 안 들은 약관 조항도 적용되나요?
  보험회사가 약관의 중요한 내용을 설명하지 않고 계약을 맺었다면 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다. 보험금을 줄이는 조항처럼 계약자가 알았다면 가입하지 않았을 내용이 중요한 내용에 해당합니다.
• 보험회사는 무엇을 설명해야 하나요?
  보험회사는 계약할 때 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명해야 합니다. 보장 범위, 보험금 감액 기준, 면책 사유가 대표적인 설명 대상입니다. 설명했다는 사실은 보험회사가 보여야 합니다.
• 계약을 취소할 수도 있나요?
  보험회사가 약관 교부·설명 의무를 위반했다면 보험계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 안에 취소할 수 있습니다. 이미 보험사고가 났다면 취소보다 설명 내용대로 보험금을 청구하는 편이 보통 유리합니다.
• 보험금 차액은 언제까지 청구하나요?
  보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다. 보험회사가 일부만 지급하고 나머지를 거절했다면 거절된 차액도 같은 기간 안에 청구하거나 소송을 제기해야 합니다. 분쟁조정 중에도 기간을 따로 확인하십시오.

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