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맹장 수술이 잘못돼 재수술을 받았는데 상해보험금을 청구할 수 있나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.28 갱신

아니요, 맹장염 같은 질병을 치료하려고 받은 수술 도중이나 그 뒤에 생긴 결과는 원칙적으로 상해보험의 보험사고가 아닙니다. 판례는 상해를 급격하고 우연한 외부 사고로 신체가 손상된 것으로 보고, 질병 치료를 위한 수술 중 사고는 상해보험사고에 해당하지 않으며 수술·의료처치 면책 약관도 유효하다고 봅니다. 지금은 가입한 보험에 질병 수술비나 실손의료비 보장이 함께 들어 있는지부터 확인하십시오.

상해보험금이 안 된다고 해서 이 수술로 받을 보험금이 전혀 없는 것은 아닙니다. 같은 증권 안의 질병 특약이나 실손의료보험은 따로 봅니다.

이런 상담이 많습니다

A씨는 2022년 상해보험에 가입했고, 2025년 8월 급성 충수염(맹장염)으로 수술을 받던 중 봉합에 문제가 생겨 재수술을 받고 3주간 입원했습니다. A씨는 수술이 잘못된 것도 우연한 사고라며 상해 입원비와 상해 수술비를 청구했지만, 보험회사는 질병 치료 중 생긴 일이라며 거절했습니다. A씨는 다툴 수 있는지 묻습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

상해보험에서 말하는 상해는 무엇인가요?

상해는 급격하고 우연한 외부의 사고로 신체가 손상된 것을 말합니다. 2026. 9. 28. 기준 현행 「상법」은 상해보험자가 신체의 상해에 관한 보험사고가 생기면 보험금을 지급한다고만 정하고, 무엇이 상해인지는 약관과 판례가 정합니다. 판례는 사고 원인이 신체 외부에서 작용해야 하고, 질병처럼 몸 안의 원인에서 생긴 것은 제외된다고 봅니다.

세 요건을 나눠 보면 이렇습니다. 급격성은 결과가 갑자기 생겼다는 뜻이고, 우연성은 예상하지 못했다는 뜻이며, 외래성은 원인이 몸 밖에 있다는 뜻입니다. 수술 뒤 합병증은 앞의 두 요건을 갖춘 것처럼 보여도 원인이 질병과 그 치료에 있어 외래성을 채우지 못하는 경우가 대부분입니다.

질병 치료를 위한 수술 중 생긴 일은 왜 상해가 아닌가요?

외과 수술은 질병을 치료하기 위한 행위이기 때문입니다. 대법원 1980. 11. 25. 선고 80다1109 판결은 지병 치료 수술 중 급성심부전으로 사망한 사안에서 상해보험사고가 아니라고 보았습니다. 맹장염은 질병이므로 그 수술 과정에서 생긴 합병증이나 재수술도 같은 논리로 상해보험사고로 보기 어렵습니다.

약관에 「외과적 수술 기타 의료처치로 생긴 손해는 보상하지 않는다」는 조항이 있어도 무효라고 다투기 어렵습니다. 같은 판결은 이 조항이 상해보험의 성질상 당연한 내용을 적은 것이어서 보험계약자에게 불리하게 상법을 바꾼 것이 아니라고 했습니다.

그래도 보상받을 수 있는 경우는 없나요?

있습니다. 먼저 수술이 교통사고나 넘어짐 같은 상해를 치료하려는 것이었다면 그 수술 중 사고는 보장되는 상해의 치료로서 보상 대상이 될 수 있습니다. 80다1109 판결의 약관도 「보험증권에서 담보된 상해의 치료」는 면책에서 빼 두었습니다.

다음으로 같은 증권에 질병 수술비, 질병 입원비 특약이 있거나 실손의료보험에 가입했다면 맹장 수술과 재수술 모두 그 특약에서 보상 여부를 봅니다. 질병보험의 보험자는 질병에 관한 보험사고가 생기면 보험금을 지급합니다.

맹장 수술 보험금 청구 순서

• 증권 확인 - 보험증권에서 주계약과 특약 이름을 모두 적습니다. 상해 특약과 질병 특약을 나눕니다.
• 진단서 발급 - 진단명, 수술명, 재수술 원인이 적힌 진단서와 수술기록을 받습니다. 질병코드가 청구 특약을 정합니다.
• 특약별 청구 - 질병 수술비, 질병 입원비, 실손의료비를 각각 청구합니다. 상해 특약 부지급과 별개로 봅니다.
• 부지급 사유 확인 - 보험회사가 거절하면 서면으로 사유와 적용 약관 조항을 받습니다.
• 의료과실 검토 - 재수술 원인이 의료진 과실이라면 병원을 상대로 한 손해배상을 따로 검토합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 수술이 상해 치료 목적이었는지 다툼이 있거나 약관에 의료사고를 따로 정한 조항이 있는 경우에 해당하면 증권과 약관, 진료기록을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험금 지급 거절에 대한 청구 소송과 손해배상 사건을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 수술이 의사 실수로 잘못됐어도 상해가 아닌가요?
  판례는 질병 치료를 위한 수술 중 생긴 결과를 상해보험사고로 보지 않습니다. 의료진 과실이 있더라도 원래 수술이 질병 치료 목적이었다면 상해 특약으로 받기는 어렵습니다. 과실 문제는 병원을 상대로 한 손해배상 청구에서 따로 다툽니다.
• 의료처치 면책 약관은 무효가 아닌가요?
  판례는 유효하다고 봅니다. 상법 제663조는 약관으로 보험계약자에게 불리하게 상법을 바꾸지 못하게 하지만, 대법원 80다1109 판결은 수술·의료처치 면책 조항이 상해보험의 성질상 당연한 내용을 적은 것에 불과해 이 조항에 반하지 않는다고 했습니다.
• 상해를 치료하려던 수술이면 달라지나요?
  달라질 수 있습니다. 교통사고로 다친 다리를 수술하다 문제가 생겼다면 그 결과는 보장되는 상해의 치료 과정에서 생긴 것으로 보아 보상 대상이 될 수 있습니다. 대법원 80다1109 판결의 약관도 담보된 상해의 치료는 면책에서 제외했습니다. 수술 목적을 진단서로 보여 줍니다.
• 상해인지 아닌지는 누가 증명하나요?
  보험금을 청구하는 쪽이 증명합니다. 사고가 외부에서 우연히 생겼다는 점과 그 사고와 상해 사이의 인과관계를 청구인이 보여야 합니다. 원인이 분명하지 않으면 불리하므로 진료기록과 사고 경위서를 먼저 확보합니다.
• 보험금은 언제까지 청구해야 하나요?
  보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다. 상법 제662조가 정합니다. 수술비는 수술일, 입원비는 퇴원일 무렵부터 청구할 수 있는 경우가 많으므로, 특약별로 청구 가능일을 약관에서 확인하고 그날부터 3년을 계산합니다.
• 질병 특약이 없으면 받을 수 있는 게 없나요?
  실손의료보험에 가입했다면 그쪽에서 치료비를 청구할 수 있습니다. 실손보험이 없다면 재수술 원인이 의료진 과실인지 확인해 병원에 손해배상을 청구하는 방법이 남습니다. 이때 과실과 인과관계는 진료기록 감정으로 다투는 경우가 많습니다.

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