보험

수술 중 의료사고로 다쳤는데 상해보험금을 거절당했습니다

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.28 갱신

약관의 외과적 수술 면책 조항을 보험회사가 계약 때 설명하지 않았다면, 수술 중 의료사고로 다친 경우에도 상해보험금을 청구할 수 있습니다. 이 면책 조항은 일반인이 쉽게 예상하기 어려운 내용이어서 표준약관에 있었다는 이유만으로 설명의무가 면제되지 않는다는 것이 대법원 판례입니다. 지금은 청약서와 상품설명서에 이 조항 설명을 확인한 서명이 있는지부터 찾아보십시오.

의료과실을 먼저 입증해야 보험금을 청구할 수 있는 것은 아닙니다. 병원 과실 여부와 보험금 청구는 따로 봅니다.

이런 상담이 많습니다

B씨는 2024년 3월 전화로 상해보험에 가입했습니다. 2025년 11월 허리디스크 수술을 받다가 신경 손상을 입어 한쪽 다리에 장해가 남았고, 상해 후유장해 보험금 2,000만원을 청구했습니다. 보험회사는 약관의 「외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해는 보상하지 않는다」는 조항을 들어 지급을 거절했습니다. B씨는 가입 녹취에서 이 조항 설명을 들은 기억이 없습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

수술 중 의료사고로 다친 것도 면책 조항 적용 대상인가요?

네, 약관 조항 자체만 보면 질병 치료를 위한 수술 중 생긴 상해는 의료과실이 있어도 면책 조항 본문이 적용됩니다. 대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결은 「외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해는 보상하지 않는다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다」는 조항의 취지를, 수술로 높아진 위험을 처음부터 보장 대상에서 빼려는 것이라고 보았습니다. 의료과실이 있었는지는 원칙적으로 이 조항 적용을 가르는 요소가 아니라고 했습니다.

그래서 다툼의 중심은 조항의 적용 범위가 아니라 보험회사가 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 있는지로 옮겨 갑니다. 반대로 보험회사가 보상하는 상해를 치료하려고 받은 수술이었다면 단서가 적용되어 보상 대상입니다.

설명을 듣지 못한 면책 조항은 어떻게 되나요?

보험회사가 중요한 약관 내용을 설명하지 않고 계약했다면 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다. 보험자는 계약을 체결할 때 약관을 교부하고 중요한 내용을 설명해야 하고, 약관규제법도 설명의무를 어긴 약관은 계약 내용으로 주장할 수 없다고 정합니다.

같은 판결은 수술 과정에서 의료과실이 개입해 생긴 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어렵다고 보았습니다. 이 조항이 금융감독원 표준약관에 들어 있었고 여러 보험회사가 널리 써 왔다는 사정만으로는, 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항이라고 볼 수 없다고 판단했습니다. 같은 법리를 담은 대법원 2012다107051 판결도 있습니다.

지금 가입하는 보험에도 같은 기준이 적용되나요?

적용됩니다. 2026. 9. 28. 기준 현행 「상법」 제638조의3은 약관 교부·설명 의무와, 이를 어긴 경우 계약 성립일부터 3개월 안에 계약을 취소할 수 있는 권리를 함께 정합니다. 2021년부터 시행된 「금융소비자 보호에 관한 법률」도 보장성 상품의 보험금 지급제한 사유를 설명해야 할 중요한 사항으로 정하고 있습니다.

취소권은 계약을 없애고 낸 보험료를 돌려받는 길이고, 설명의무 위반 주장은 계약을 유지하면서 면책 조항만 빼고 보험금을 받는 길입니다. 사고가 이미 났다면 보통 뒤의 방법이 실익이 큽니다.

수술 중 사고 상해보험금 대응 순서

• 거절 조항 특정 - 거절 통지서에 적힌 면책 조항 번호와 문구를 확인합니다. 외과적 수술 면책 조항이면 설명의무가 쟁점이 됩니다.
• 가입 서류 확보 - 청약서 부본·상품설명서·녹취 요청으로 설명 여부를 확인합니다. 해당 조항 설명을 확인한 서명이 없으면 유리한 자료가 됩니다.
• 수술 목적 확인 - 수술이 질병 치료용인지, 보험회사가 보상하는 상해 치료용인지 진료기록으로 확인합니다. 상해 치료용이면 단서로 보상 대상입니다.
• 서면 재청구 - 설명의무 위반을 이유로 보험금을 다시 청구하고 도달일을 남깁니다. 보험금 청구권은 3년의 시효에 걸립니다.
• 분쟁조정·소송 - 거절이 유지되면 금융감독원 분쟁조정이나 보험금 청구 소송으로 갑니다. 병원을 상대로 한 손해배상은 별도로 검토합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 설계사가 면책 조항을 따로 짚어 설명하고 확인 서명을 받았거나 수술 목적이 불분명하면 청약 서류와 진료기록을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험금 청구와 보험계약 효력 다툼의 민사 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 질병 수술 중 다친 것도 상해인가요?
  보험 약관상 상해에 해당할 수 있지만, 외과적 수술 면책 조항이 있으면 보상에서 빠지는 것이 원칙입니다. 대법원 2012다107051 판결은 질병 치료 수술로 높아진 위험이 현실화된 상해에는 면책 조항 본문이 적용된다고 보았습니다. 그래서 설명의무 위반 여부가 보험금을 가르는 쟁점이 됩니다.
• 병원 과실이 있으면 보험금이 나오나요?
  의료과실 유무만으로 결론이 바뀌지 않습니다. 대법원은 외과적 수술 면책 조항 적용 여부를 정할 때 의료과실이 있었는지는 특별한 사정이 없는 한 고려 요소가 아니라고 보았습니다. 보험금은 설명의무 위반으로 면책 조항을 배제할 수 있는지로 판단하고, 병원 과실은 병원에 대한 손해배상 문제로 따로 봅니다.
• 표준약관에 있는 조항도 설명해야 하나요?
  설명해야 합니다. 대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결은 수술 면책 조항이 금융감독원 표준약관에 포함되어 널리 쓰였다는 사정만으로는 거래상 일반적이고 공통된 사항이어서 설명이 필요 없다고 볼 수 없다고 판단했습니다. 일반인이 쉽게 예상하기 어려운 내용이기 때문입니다.
• 설명을 들었다는 것은 누가 증명하나요?
  설명의무를 다했다는 사실은 그 조항을 계약 내용으로 주장하는 보험회사 쪽에서 증명해야 합니다. 실무에서는 청약서의 확인 서명, 상품설명서 교부 확인, 전화 가입 녹취가 자료가 됩니다. 계약자는 보험회사에 이 서류와 녹취를 요청하고 회신 날짜를 기록해 두는 편이 좋습니다.
• 상해를 치료하려고 받은 수술이면 어떻게 되나요?
  보상 대상입니다. 수술 면책 조항에는 「회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다」는 단서가 붙어 있습니다. 교통사고 골절을 치료하려고 받은 수술 중에 다친 경우처럼 보험회사가 보상하는 상해의 치료 과정이라면 설명의무와 상관없이 단서에 따라 보험금을 청구할 수 있습니다.
• 설명을 못 들었으면 계약을 취소할 수도 있나요?
  있습니다. 상법 제638조의3 제2항은 보험자가 약관 교부·설명 의무를 어긴 경우 보험계약자가 계약 성립일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있다고 정합니다. 다만 이미 사고가 난 뒤라면 계약을 없애기보다 면책 조항만 배제하고 보험금을 청구하는 편이 보통 실익이 큽니다.
• 보험금 청구는 언제까지 해야 하나요?
  보험금 청구권은 3년 동안 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다. 거절 통지를 받은 뒤 분쟁조정을 진행하는 동안에도 기간이 흘러갈 수 있으므로, 사고일과 청구일, 거절 통지일을 정리하고 필요하면 서면 청구나 소송으로 시효를 관리해야 합니다.

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