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태아 심장 기형 의심 소견을 숨기고 든 태아보험, 수술비 받을 수 있나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.28 갱신

어렵습니다, 청약서가 태아 이상 가능성을 묻는데 기형 의심 소견을 알리지 않았다면 고지의무 위반으로 계약이 해지되고 그 기형으로 인한 수술비는 받기 어렵습니다. 청약서로 서면 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되고, 알리지 않은 사실이 사고에 영향을 주면 해지 후 보험금 책임이 없습니다. 지금은 해지 통지일과 계약일부터 3년이 지났는지 확인하십시오.

의사가 큰 문제 아니라고 했다는 말만으로 알릴 의무가 없어지지는 않습니다. 반대로 해지 기간이 지났다면 보험회사는 그 위반을 이유로 해지하지 못합니다.

이런 상담이 많습니다

쌍둥이를 임신 중이던 A씨는 2024년 11월 태아를 주피보험자로 하는 어린이보험에 가입했습니다. 가입 1주일 전 산부인과에서 태아 한 명의 선천성 심장 기형이 의심된다는 소견을 들었지만, 청약서의 「임신 중 태아 이상 가능성을 발견하거나 진단받은 적이 있습니까」 질문에 「아니오」로 답했습니다. 보험회사가 요청한 산전 기록도 그 이전의 특이소견 없음 기록만 냈습니다. 출산 후 아이가 심장 수술을 받자 보험회사는 고지의무 위반을 이유로 선천이상수술비 지급을 거절하고 계약을 해지했습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

태아 기형 의심 소견을 알리지 않으면 고지의무 위반인가요?

위반에 해당할 가능성이 큽니다. 보험계약 당시 보험계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않거나 사실과 다르게 알리면 고지의무 위반입니다. 중요한 사항은 보험회사가 그 사실을 알았다면 계약을 맺지 않았거나 적어도 같은 조건으로는 맺지 않았을 사항을 말합니다.

청약서에 서면으로 물은 사항은 중요한 사항으로 추정됩니다. 위 사례처럼 청약서가 태아 이상 가능성을 직접 묻고, 보험회사가 산전 기록까지 따로 요청했다면 선천성 기형 의심 소견은 중요한 사항으로 인정되기 쉽습니다. 의심 소견을 받은 직후 가입하면서 이전 기록만 낸 경위는 고의나 중대한 과실을 뒷받침하는 사정이 됩니다.

설계사에게 말로 얘기했으면 괜찮지 않나요?

설계사에게 「쌍둥이에게 흔하고 큰 문제는 아니라고 들었다」 정도로 가볍게 말한 것만으로는 고지를 다했다고 보기 어렵습니다. 그 대화는 설계사의 고지 방해나 부실고지 권유에 이르렀다고 보기 어렵습니다. 청약서에는 여전히 「아니오」라고 적었기 때문입니다.

다만 보험회사가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못한 때에는 해지할 수 없습니다. 설계사가 의심 소견 기록을 직접 보고도 빼라고 권했다는 등의 사정이 있다면 이 단서를 들어 다툴 여지가 생깁니다. 2026. 9. 28. 기준 현행 「상법」도 같은 구조입니다.

계약이 해지되면 이미 생긴 보험사고도 보상받지 못하나요?

알리지 않은 사실이 보험사고 발생에 영향을 주었다면 보상받지 못합니다. 보험사고가 난 뒤라도 고지의무 위반으로 계약을 해지하면 보험회사는 보험금을 지급할 책임이 없고, 이미 준 보험금의 반환도 청구할 수 있습니다. 위 사례처럼 알리지 않은 심장 기형 의심이 그대로 수술로 이어졌다면 인과관계가 인정됩니다.

반대로 알리지 않은 사실과 무관한 사고라면, 계약은 해지되더라도 그 사고의 보험금은 받을 수 있습니다. 예를 들어 쌍둥이 중 다른 아이의 사고나 심장과 무관한 다른 질병이라면 결론이 달라집니다.

태아보험 고지의무 분쟁 대응 순서

• 청약서 질문 확인 - 청약서에 어떤 질문이 서면으로 있었고 어떻게 답했는지 확인합니다. 서면 질문은 중요한 사항으로 추정됩니다.
• 진료기록 정리 - 의심 소견을 들은 날과 가입일, 제출한 산전 기록의 범위를 날짜순으로 정리합니다. 고의·중과실 판단의 기초입니다.
• 해지 기간 계산 - 보험회사가 위반을 안 날과 해지 통지일, 계약일부터 3년이 지났는지 계산합니다. 기간이 지났으면 해지는 효력이 없습니다.
• 인과관계 검토 - 청구한 보험금의 원인이 알리지 않은 사실과 연결되는지 봅니다. 무관하면 해지 후에도 보험금을 청구합니다.
• 설계사 관여 확인 - 설계사가 기록을 보고도 누락을 권했는지 문자·녹취로 확인합니다. 보험회사 측 사정으로 다툴 수 있습니다.

여기까지는 일반 기준이고, 설계사가 의심 소견을 알고 청약서 작성을 대신했거나 누락을 권한 정황이 있으면 녹취와 문자를 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 보험계약 해지와 보험금 지급 거절을 다투는 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 의사가 큰 문제 아니라고 했는데도 알려야 하나요?
  알려야 합니다. 청약서가 태아 이상 가능성을 발견하거나 진단받은 적이 있는지 물었다면, 의사의 평가와 상관없이 의심 소견을 받은 사실 자체가 답변 대상입니다. 상법 제651조의2에 따라 서면으로 물은 사항은 중요한 사항으로 추정되므로, 알리지 않으면 고지의무 위반이 되기 쉽습니다.
• 보험회사는 언제까지 해지할 수 있나요?
  고지의무 위반 사실을 안 날부터 1개월 안, 계약을 체결한 날부터 3년 안에만 해지할 수 있습니다. 상법 제651조가 정한 기간으로 둘 중 하나라도 지나면 해지할 수 없습니다. 보험회사가 보험금 청구 서류 심사 과정에서 위반을 안 날이 언제인지가 자주 다툼이 됩니다.
• 보험회사가 알고 있었다면 해지할 수 없나요?
  그렇습니다. 상법 제651조 단서는 보험자가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못한 때에는 해지할 수 없다고 정합니다. 보험회사가 요청한 기록에 의심 소견이 이미 들어 있었거나, 설계사가 기록을 보고도 빼도록 권한 정황이 있다면 이 단서로 다툴 수 있습니다.
• 해지되면 이미 낸 보험료는 돌려받나요?
  고지의무 위반으로 인한 해지는 장래를 향해 계약을 끝내는 것이어서 이미 낸 보험료 전부를 돌려받는 구조는 아닙니다. 약관에 따라 해지환급금이 있으면 그 금액을 받습니다. 구체적인 금액은 약관의 해지환급금 표와 납입 기간에 따라 달라지므로 약관 원문을 확인해야 합니다.
• 다른 아이나 다른 병의 보험금은 받을 수 있나요?
  받을 수 있습니다. 상법 제655조 단서는 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 보험금을 지급할 책임이 있다고 정합니다. 알리지 않은 심장 기형과 무관한 사고나 질병이라면 계약이 해지되더라도 그 사고의 보험금은 청구할 수 있습니다.
• 설계사에게만 말한 것도 고지로 인정되나요?
  가볍게 말한 정도로는 인정되기 어렵습니다. 이런 상담에서도 설계사에게 쌍둥이에게 흔하고 큰 문제 아니라고 들었다고 말한 것만으로는 고지 방해나 부실고지 권유에 이르지 않았다고 보았습니다. 설계사가 기록을 직접 받고도 청약서에서 빼도록 했다면 보험회사가 알았다고 주장할 여지가 생깁니다.

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