산업재해

지병이 있던 근로자가 산재 요양급여를 받으면 기왕증만큼 깎이나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.30 갱신

아니요, 산재 요양급여는 지병(기왕증)이 있었다는 이유로 과실상계처럼 깎이지 않습니다. 산재보험급여는 근로자의 생활을 보장하는 급여여서 민사 손해배상의 과실상계·기왕증 참작 법리가 그대로 적용되지 않습니다. 지금은 지병이 업무로 악화되었다는 의학적 소견부터 받아 두십시오.

지병이 있었다는 사실을 숨길 필요는 없습니다. 기왕증이 있다는 이유만으로 요양급여를 비율대로 깎는 규정은 없습니다.

이런 상담이 많습니다

2025년 5월 물류센터에서 일하던 B씨는 예전부터 허리디스크 진단을 받은 상태였는데, 하루 수백 개의 상자를 옮기다 증상이 크게 나빠져 수술을 받았습니다. 근로복지공단에 요양급여를 신청하자 주변에서는 원래 있던 병이라 치료비의 일부만 나온다고 말했습니다. B씨는 기존 질병 비율만큼 요양급여가 줄어드는지 물었습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

지병이 있으면 산재 요양급여가 비율대로 줄어드나요?

줄어들지 않습니다. 대법원은 민사 손해배상에서 기왕증이 손해 확대에 기여하면 과실상계 법리를 유추해 배상액을 줄이는 법리가 산재보험법상 요양급여에는 그대로 적용되지 않는다고 판단했습니다. 산재보험급여는 사용자의 재해보상 책임을 국가가 보험자로서 대신 전보하는 생활보장적 급여이고, 법에 특별한 규정이 없는 한 과실책임 원칙이나 과실상계 이론이 적용되지 않기 때문입니다. 2026. 9. 30. 기준 현행 「산업재해보상보험법」에도 기왕증 비율로 요양급여를 줄이는 규정은 없습니다.

다만 사흘 이내의 요양으로 낫는 부상·질병이면 요양급여 자체가 지급되지 않습니다. 이것은 기왕증과 관계없는 지급 요건입니다.

지병이 있어도 업무상 재해로 인정받을 수 있나요?

인정받을 수 있습니다. 업무상 재해는 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있으면 되고, 기존 질병이 업무로 자연적인 진행 속도 이상으로 악화된 경우도 포함될 수 있습니다. 쟁점은 급여를 깎느냐가 아니라 처음부터 업무상 재해로 인정되느냐입니다. 인과관계는 신청하는 근로자 쪽이 증명해야 하므로 작업 내용·작업 시간·발병 경과를 보여 주는 자료가 필요합니다. 예를 들어 사례의 B씨라면 하루 취급 상자 수와 무게, 증상이 심해지기 직전 몇 주의 근무표, 초진 때 의사에게 호소한 내용이 인과관계를 보여 주는 자료가 됩니다.

회사에 민사 손해배상을 청구하면 기왕증이 반영되나요?

반영될 수 있습니다. 산재보험급여와 달리 회사를 상대로 한 민사 손해배상에서는 기왕증 기여도와 근로자의 과실이 참작되어 배상액이 줄어듭니다. 또한 산재보험급여를 받으면 회사는 그 금액 한도에서 민사 손해배상 책임이 면제되므로, 민사 청구액은 산재보험급여를 뺀 나머지 손해가 됩니다.

과실상계는 불법행위 손해배상에도 준용되므로, 회사의 안전배려의무 위반이 인정되더라도 근로자 과실 비율만큼 배상액이 줄어듭니다.

산재 요양급여 기왕증 대응 순서

• 의학적 소견 확보 - 주치의에게 업무로 기존 질병이 악화되었다는 소견을 받습니다. 업무상 재해 인정 여부가 이 소견에서 갈립니다.
• 업무 자료 수집 - 작업 일지, 근무표, 취급 중량 자료를 모읍니다. 업무 부담을 객관적으로 보여 줄 때 인과관계가 인정됩니다.
• 요양급여 신청 - 근로복지공단에 요양급여를 신청합니다. 불승인되면 심사청구나 행정소송으로 다툽니다.
• 급여 감액 대응 - 기왕증 비율을 이유로 일부만 승인되면 2010두5141 판결 법리로 다툽니다. 처분서에 적힌 감액 사유를 먼저 확인합니다.
• 민사 청구 검토 - 회사 과실이 있으면 산재보험급여를 넘는 손해를 따로 청구합니다. 이때는 기왕증과 과실상계가 반영됩니다.

여기까지는 일반 기준이고, 추가상병 신청이나 재요양처럼 절차가 따로 있는 경우에는 처분서와 의무기록을 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 산업재해와 관련한 행정소송과 사용자 상대 손해배상 소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 근로복지공단이 기왕증 비율만큼만 승인했어요.
  다툴 수 있습니다. 대법원 2010두5141 판결은 민사 손해배상에서 기왕증을 참작하는 법리가 산재보험법상 요양급여에 그대로 적용되지 않는다고 보았습니다. 처분서에 적힌 감액 사유를 확인한 뒤 심사청구나 행정소송으로 불복하는 방법을 검토합니다.
• 지병이 있었다고 신고하면 불승인되나요?
  그것만으로 불승인되지는 않습니다. 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있으면 업무상 질병으로 인정되고, 기존 질병이 업무 때문에 자연적인 진행보다 빠르게 악화된 경우도 포함될 수 있습니다. 숨겼다가 의무기록으로 드러나면 오히려 신빙성이 떨어집니다.
• 며칠 치료로 나을 부상도 요양급여가 나오나요?
  나오지 않습니다. 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 않습니다. 이때 치료비는 회사가 근로기준법에 따른 재해보상으로 부담하는지 따로 확인해야 합니다.
• 산재를 받으면 회사에 따로 청구할 수 없나요?
  청구할 수 있습니다. 다만 산재보험급여를 받은 금액 한도에서 회사의 민사 손해배상 책임이 면제되므로, 위자료와 산재보험급여로 메워지지 않은 손해를 청구하게 됩니다. 이 민사 청구에서는 회사의 과실을 입증해야 하고, 기왕증과 근로자 과실도 참작됩니다.
• 민사소송에서는 기왕증이 왜 반영되나요?
  민사 손해배상은 가해자와 피해자 사이의 손해를 공평하게 나누는 제도여서, 법원이 과실상계 법리를 유추해 기왕증의 기여도를 참작합니다. 산재보험급여는 생활보장 성격의 급여여서 같은 법리가 적용되지 않는다는 점에서 두 제도가 다릅니다.
• 요양급여는 언제까지 청구해야 하나요?
  요양급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다. 산재보험 의료기관이 아닌 곳에서 먼저 치료받고 요양비를 청구하는 경우에도 같은 기간이 적용되므로, 치료비 영수증을 모아 두고 기간 안에 청구해야 합니다.

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