산업재해

자손보험금 때문에 요양 불승인을 받았으면 심사청구부터 해야 하나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.30 갱신

아니요, 자손보험금을 이유로 요양급여 불승인을 받았다면 심사청구를 거치지 않고 바로 취소소송을 낼 수도 있습니다. 산재보험법은 심사 청구와 재심사 청구를 두고 있지만 행정소송 전에 반드시 거치도록 하지는 않습니다. 지금은 결정을 안 날부터 90일이 언제 끝나는지 달력에 적어 두십시오.

보험금 때문에 불승인됐다고 해서 받은 보험금을 보험사에 돌려줄 필요는 없습니다. 불복 절차에서 공제가 잘못됐다는 점만 다투면 됩니다.

이런 상담이 많습니다

I씨는 2025년 10월 인테리어 자재 회사 차량으로 현장에 자재를 옮기다 빗길 사고로 손목이 골절됐습니다. 회사 차 보험의 자기신체사고보험금과 본인이 따로 든 상해보험금을 받았는데, 2026년 1월 공단은 보험금을 받았으니 공제된다며 요양급여를 불승인했습니다. I씨는 개인적으로 받은 보험금 때문에 산재가 깎이는 것이 맞는지, 심사 청구부터 해야 하는지 물었습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

요양 불승인에는 어떤 방법으로 불복하나요?

세 가지 길이 있습니다. 2026. 9. 30. 기준 현행 「산업재해보상보험법」에 따라 근로복지공단에 심사 청구를 하고, 그 결정에 불복하면 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 할 수 있습니다. 이와 별도로 행정법원에 취소소송을 낼 수 있습니다.

심사 청구는 보험급여 결정이 있음을 안 날부터 90일 안에, 재심사 청구는 심사 결정이 있음을 안 날부터 90일 안에 합니다. 심사·재심사 청구를 하면 보험급여 청구권의 소멸시효는 재판상 청구를 한 것처럼 중단됩니다.

심사 청구 없이 바로 소송을 낼 수 있나요?

낼 수 있습니다. 취소소송은 행정심판을 거치지 않고 제기하는 것이 원칙이고, 산재 보험급여 결정에 대해 전심 절차를 반드시 거치도록 한 규정은 없습니다. 불승인 사유가 자기신체사고보험금 공제처럼 법리 문제 하나라면 바로 소송을 내는 편이 빠를 수 있습니다.

재심사 청구까지 거친 뒤 소송을 내면, 재심사 재결은 행정심판 재결로 보므로 제소기간은 재결서 정본을 송달받은 날부터 계산합니다. 심사·재심사를 거치는 동안 원래 처분일부터의 90일이 지나도 소송 기회가 사라지지 않는 이유입니다.

내가 따로 든 상해보험금도 산재에서 빼나요?

빼지 않는 것이 원칙입니다. 산재 급여에서 공제하는 것은 같은 사유로 민법이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여에 상당하는 금품을 받은 경우입니다. 근로자가 스스로 보험료를 내고 받은 상해보험금은 보험계약에 따른 돈이어서 법령에 따른 손해배상이 아닙니다.

사업주가 가입한 회사 차 자기신체사고보험금조차 사용자의 손해배상의무 이행이 아니어서 공제할 수 없다는 것이 대법원 판단입니다. 근로자 본인이 든 보험이라면 더욱 공제 근거가 없습니다. 다만 실손의료보험은 약관에서 산재 보상분을 빼는 경우가 있어 보험사와의 관계는 약관을 따로 봐야 합니다.

요양 불승인 불복 경로 선택 순서

• 결정일 확인 - 불승인 결정을 안 날을 확정하고 90일이 끝나는 날을 계산합니다. 모든 불복 절차의 출발점입니다.
• 불승인 사유 분석 - 결정서에 적힌 사유가 보험금 공제 하나인지, 업무상 재해 부정이 섞였는지 봅니다. 사유에 따라 경로가 달라집니다.
• 경로 선택 - 사실관계 다툼이 크면 심사 청구로 자료를 보강하고, 법리 문제 하나면 바로 취소소송을 검토합니다.
• 청구서·소장 제출 - 심사 청구는 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 내고, 소송은 행정법원에 냅니다. 보험 지급 내역과 판례를 함께 첨부합니다.
• 다음 단계 기한 관리 - 심사 결정이 나오면 다시 90일 안에 재심사 청구나 소송을 정합니다. 결정서 수령일을 계속 기록합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 이미 심사 청구 기간이 지났거나 불승인 사유가 여러 개라면 결정서와 진행 경과를 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 산재 보험급여 결정에 대한 심사·재심사 청구와 행정소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 심사 청구는 어디에 내나요?
  불승인 결정을 한 근로복지공단 소속 기관을 거쳐 공단에 냅니다. 결정이 있음을 안 날부터 90일 안에 제기해야 하고, 청구서를 받은 소속 기관은 5일 이내에 의견서를 붙여 공단에 보냅니다.
• 재심사 청구는 언제 하나요?
  심사 청구에 대한 결정이 있음을 안 날부터 90일 안에 산업재해보상보험재심사위원회에 제기합니다. 판정위원회 심의를 거친 결정이라면 심사 청구 없이 바로 재심사 청구를 할 수 있고, 이때는 처음 결정이 있음을 안 날부터 90일 안입니다.
• 심사 청구 중에 시효가 지나면요?
  심사 청구와 재심사 청구는 소멸시효 중단에 관해 재판상 청구로 봅니다. 그래서 심사 절차가 진행되는 동안 보험급여 청구권의 시효가 지나 버리는 문제는 생기지 않습니다. 다만 절차가 끝난 뒤에는 다시 기간을 관리해야 합니다.
• 재심사까지 거친 뒤 소송 기간은 언제부터인가요?
  재심사 재결은 행정심판 재결로 보므로, 취소소송 제소기간은 재결서 정본을 송달받은 날부터 90일입니다. 처음 불승인 처분일부터 계산하지 않습니다. 재결서를 받은 날짜를 기록해 두십시오.
• 개인 상해보험금 때문에 산재가 줄 수 있나요?
  원칙적으로 줄지 않습니다. 공제 대상은 같은 사유로 민법 등 법령에 따라 받은 손해배상 등입니다. 근로자가 스스로 가입해 받은 상해보험금은 보험계약에 따른 돈이어서 여기에 해당하지 않습니다. 공단이 이를 이유로 불승인하면 다툴 수 있습니다.
• 불승인 처분을 바로 소송하면 불리한가요?
  불리하지 않습니다. 취소소송은 전심 절차를 거치지 않고 낼 수 있고, 쟁점이 보험금 공제처럼 법리 문제라면 오히려 빠를 수 있습니다. 다만 사실관계를 보강할 시간이 필요하면 심사 청구를 먼저 거치는 방법도 있습니다.

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