산업재해

퇴행성 어깨 질환이 작업 중 넘어져 악화됐는데 산재 요양이 되나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.09.30 갱신

네, 기존 퇴행성 질환이라도 작업 중 사고로 자연적인 진행 경과를 넘어 급격히 악화됐다면 산재 요양급여 대상이 될 수 있습니다. 대법원 2011두25661 판결은 용접공이 넘어져 회전근개가 파열된 사안에서 이렇게 보고 불승인을 유지한 원심을 파기했습니다. 지금은 사고 전 치료 이력이 없었다는 자료와 사고 당일 진료 기록부터 모으십시오.

퇴행성 변화가 있다는 진단만으로 산재가 끝나는 것은 아닙니다. 사고로 증상이 악화되거나 비로소 드러났다면 업무상 재해로 다툴 수 있습니다.

이런 상담이 많습니다

2025년 8월 오피스텔 신축 현장의 용접공 A씨(54세)가 선반받침대를 만들다 바닥의 전선에 걸려 넘어지며 왼쪽 어깨를 바닥에 부딪쳤습니다. 병원에서 회전근개 부분 파열 진단을 받았지만, 공단은 나이에 따른 퇴행성 변화라며 요양을 불승인했습니다. A씨는 사고 전에는 어깨 치료를 받은 적이 없었다며 다툴 방법을 물으셨습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

원래 있던 질환이 사고로 악화되면 산재가 되나요?

네, 될 수 있습니다. 업무와 직접 관련이 없는 기존 질병이라도 업무 중 사고로 더 악화되거나 증상이 비로소 나타났다면 업무와 인과관계가 있다고 봅니다. 대법원 2011두25661 판결이 세운 기준입니다.

2026. 9. 30. 기준 현행 「산업재해보상보험법」은 업무상 부상이 원인이 되어 생긴 질병도 업무상 질병으로 봅니다. 다만 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없으면 업무상 재해가 아니므로, 결국 사고와 악화 사이의 연결이 쟁점입니다.

공단이 퇴행성 기왕증이라며 불승인하면요?

사고 충격으로 기존 질환이 자연적인 진행 경과를 넘어 바로 적극적 치료를 해야 할 정도로 급격히 악화됐다면 업무상 재해로 볼 여지가 충분합니다. 대법원은 원안과 같은 용접공 사건에서 이렇게 판단해 불승인이 옳다고 본 원심을 파기했습니다.

판례가 본 사정은 감정의가 사고로 통증이 발현·악화됐을 가능성을 인정했다는 것, 사고 뒤 곧바로 통증을 호소하며 수술 등 치료에 나섰다는 것입니다. 사례의 A씨처럼 사고 전 치료 이력이 없다는 사실은 이 판단에 유리한 사정입니다.

인과관계는 누가 어느 정도로 증명해야 하나요?

인과관계는 업무상 재해를 주장하는 근로자가 증명해야 하지만, 의학적·자연과학적으로 명백히 증명할 필요까지는 없습니다. 취업 당시 건강상태, 발병 경위, 질병 내용, 치료 경과를 종합해 상당인과관계가 추단되면 증명된 것으로 봅니다.

그래서 사고 전 건강검진 결과, 사고 당일 응급실 기록, 사고 뒤 치료 경과를 순서대로 정리하는 것이 증명의 기본이 됩니다.

기존 질환이 있으면 장해급여도 전부 받나요?

판례는 요양급여 인정 여부를 판단하면서 장해급여는 따로 본다고 했습니다. 악화된 부분이 회복되거나 증상이 고정될 때까지를 업무상 재해로 취급하므로, 장해 평가 때는 기존 장해와 악화 부분을 나누어 볼 수 있습니다.

기왕증 악화 산재 대응 순서

• 사고 전 건강 자료 - 건강검진 결과와 사고 전 진료 이력을 모읍니다. 사고 전에는 증상이 없었다는 근거가 됩니다.
• 사고 당일 기록 - 응급실 기록, 목격자 진술, 현장 사진을 확보합니다. 충격의 정도를 보여 줍니다.
• 주치의 소견 - 사고로 악화됐거나 증상이 발현됐다는 소견을 받습니다. 퇴행성 변화만으로 설명되지 않는 이유를 적게 합니다.
• 심사청구 - 불승인 결정에 대해 심사청구를 합니다. 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내입니다.
• 행정소송과 감정 - 기각되면 행정소송에서 진료기록 감정을 신청합니다. 감정 결과가 결론을 좌우합니다.

여기까지는 일반 기준이고, 사고 전부터 같은 부위 치료를 받아 왔다면 진료 기록을 보고 악화 정도를 따로 따져야 합니다.

법무법인 윤성은 요양 불승인 처분에 대한 심사청구와 행정소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 퇴행성 질환이면 산재가 안 되나요?
  퇴행성 질환이라는 이유만으로 산재가 배제되지는 않습니다. 업무 중 사고로 기존 질환이 자연적인 진행 경과를 넘어 급격히 악화되거나 증상이 비로소 나타났다면 업무상 재해로 볼 수 있습니다. 대법원 2011두25661 판결이 이 기준을 세웠습니다.
• 의학적으로 확실한 증명이 있어야 하나요?
  아닙니다. 인과관계는 근로자가 증명해야 하지만 의학적·자연과학적으로 명백한 증명까지 요구하지 않습니다. 취업 당시 건강상태, 발병 경위, 질병 내용, 치료 경과를 종합해 상당인과관계가 추단되면 충분합니다. 사고 전후 기록이 그 추단의 근거가 됩니다.
• 사고 전에 같은 부위 치료를 받았으면요?
  인정이 어려워지지만 불가능하지는 않습니다. 이전 치료 뒤 증상이 안정돼 있었는데 사고 뒤 수술이 필요할 정도로 급격히 나빠졌다면 악화 부분을 업무상 재해로 다툴 수 있습니다. 이전 치료 종료 시점과 사고 뒤 상태를 비교하는 자료가 필요합니다.
• 업무상 재해는 어떻게 정의되나요?
  업무상의 재해는 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 말합니다. 기존 질환의 악화도 업무상 사유로 생긴 것이라면 이 정의에 포함됩니다. 다만 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 합니다.
• 불승인 결정은 언제까지 다퉈야 하나요?
  심사청구는 보험급여 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 결정한 공단 소속 기관을 거쳐 해야 합니다. 이 결정에는 행정심판법에 따른 행정심판을 따로 낼 수 없습니다. 기간을 넘기면 다투기 어려워지므로 통지서를 받은 날짜를 먼저 기록하고 곧바로 자료를 모으십시오.
• 요양이 승인되면 언제까지 치료받나요?
  판례는 악화된 부분이 악화 전 상태로 회복될 때까지, 또는 회복되지 않고 증상이 고정될 때까지를 업무상 재해로 취급한다고 보았습니다. 그 뒤 남은 장해는 장해급여 단계에서 기존 장해와 악화 부분을 나누어 평가할 수 있습니다.

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