과실·보험 처리
가해자 보험사가 합의금을 줬으면 건강보험공단 구상금은 줄어드나요?
글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.11 갱신
원칙적으로 줄지 않지만, 책임보험 한도가 있는 경우 합의금 가운데 위자료·휴업손해처럼 건강보험과 관계없는 부분만큼은 공단 구상금에서 빠집니다. 대법원은 합의금 항목이 나뉘지 않았다면 전체 손해 중 그런 손해의 비율로 공제액을 정해야 한다고 보았습니다. 지금은 합의서에 합의금 항목이 적혀 있는지부터 확인하십시오.
피해자와 합의서를 쓸 때는 합의금이 치료비·위자료·휴업손해 중 무엇에 대한 돈인지 항목별로 나누어 적으십시오. 항목이 없으면 공단 구상금에서 빠지는 금액을 비율로 계산하게 됩니다.
피해자와 합의했다고 해서 공단 청구서에 적힌 금액을 그대로 다 내야 하는 것은 아닙니다. 공단이 대위할 수 있는 범위는 따로 정해져 있습니다.
이런 상담이 많습니다
A씨가 운영하는 고시원에서 2024년 새벽 불이 나 투숙객 6명이 다쳤습니다. A씨가 가입한 화재배상책임보험의 보험사는 피해자들과 합의하면서 각자의 책임보험금 한도액을 합의금으로 지급했는데, 합의서에는 치료비·위자료 같은 항목을 나누지 않았습니다. 그 뒤 국민건강보험공단은 피해자들의 치료에 들어간 공단부담금을 돌려 달라며 A씨와 보험사를 상대로 구상금 소송을 냈고, 보험사는 이미 한도액을 다 지급했으니 줄 돈이 없다고 맞섰습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)
건강보험공단은 가해자에게 무엇을 청구하나요?
공단은 제3자의 행위로 다친 가입자에게 보험급여를 했다면, 그 급여에 들어간 비용 한도에서 가해자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다. 피해자의 과실 등을 반영한 손해배상채권 범위 안에서, 공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액이 청구 대상입니다.
| 손해 항목 | 공단 대위 대상 |
|---|---|
| 공단부담금(급여 치료비) | 대상 |
| 비급여 치료비 | 아님 |
| 향후 치료비 | 아님 |
| 휴업손해·일실수입 | 아님 |
| 위자료 | 아님 |
출처 - 대법원 2026. 4. 9. 선고 2025다210218 판결(원심 판단 유지 부분)
공단이 대위하는 것은 피해자의 전체 손해배상채권 가운데 건강보험 급여와 같은 사유에 의한 부분, 즉 치료비처럼 보험급여로 메워지는 손해에 한정됩니다. 위자료나 휴업손해, 비급여 치료비는 공단이 대위할 수 있는 부분이 아닙니다.
피해자에게 합의금을 주면 공단 구상금에서 빠지나요?
원칙적으로 빠지지 않습니다. 공단이 보험급여를 한 뒤에 가해자나 그 보험사가 손해배상 명목으로 피해자에게 준 돈은 공단의 구상금에서 공제할 수 없습니다. 반대로 피해자가 가해자에게 먼저 배상을 받았다면 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않습니다.
다만 책임보험처럼 한도액이 있는 보험에서는 예외가 있습니다. 보험사가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈 가운데 건강보험 급여와 상호보완적 관계에 있지 않은 부분, 예를 들어 위자료나 휴업손해에 해당하는 돈은 보험사가 공단에 지급할 책임보험금에서 빠집니다.
합의금 항목이 없으면 빠지는 금액은 어떻게 계산하나요?
합의금 가운데 어느 부분이 건강보험 급여와 관계없는 손해인지 특정하기 어렵다면, 피해자의 전체 손해액에서 그런 손해가 차지하는 비율을 책임보험금에 곱해 공제액을 정합니다. 대법원은 이 방식이 가장 합리적이라고 보았습니다.
| 책임보험 한도액 | 5,000만원 |
|---|---|
| 공제액(60%) | 3,000만원 |
| 공단에 지급할 금액 | 2,000만원 |
단순 예시 계산(전체 손해 1억원 중 급여와 관계없는 손해 6,000만원)
- 전체 손해액 - 1억원(공단부담금 4,000만원, 위자료·휴업손해·비급여 치료비 6,000만원)
- 비율 - 급여와 관계없는 손해 6,000만원 ÷ 전체 1억원 = 60%
- 보험사가 지급한 책임보험금 한도액 - 5,000만원
- 구상금에서 빠지는 금액 - 5,000만원 × 60% = 3,000만원
- 보험사가 공단에 지급할 책임보험금 - 한도 5,000만원 - 3,000만원 = 2,000만원(공단부담금 중 가해자 책임비율 금액 범위 안에서)
위 숫자는 계산 방식을 보여 주는 단순 예시입니다. 2026. 10. 4. 기준 현행 「국민건강보험법」 제58조의 구상권 규정은 사안 당시와 같습니다.
건강보험 구상금 대응 순서
- 공단 청구 내역 확인 - 피해자별 공단부담금과 진료 기간이 적힌 내역을 받습니다. 사고와 관계없는 진료가 섞였는지 봅니다.
- 책임비율 확인 - 피해자 과실이나 다른 가해자의 책임이 있는지 따집니다. 공단은 가해자 책임비율만큼만 청구할 수 있습니다.
- 합의서 정리 - 합의 날짜와 합의금 항목을 정리합니다. 공단 급여 전에 준 돈인지 뒤에 준 돈인지에 따라 공제 여부가 갈립니다.
- 손해 항목 산정 - 피해자별로 위자료, 휴업손해, 비급여·향후 치료비를 계산합니다. 이 금액이 공제 비율의 기준이 됩니다.
- 보험사와 분담 정리 - 책임보험 한도와 이미 지급한 금액을 보험사에 확인합니다. 보험사가 내지 않는 부분은 가해자 본인에게 청구됩니다.
여기까지는 일반 기준이고, 피해자가 여러 명이거나 산재보험·자동차보험이 함께 얽혀 있으면 보험증권과 합의서를 보고 따로 따져야 합니다. 법무법인 윤성은 건강보험공단 구상금 소송과 손해배상 분쟁을 수행합니다.
실무상 착안점
가해자와 보험사는 피해자와 합의를 마쳤으니 건강보험공단에 더 줄 돈이 없다고 생각하는 경우가 많습니다. 실제로는 공단이 치료비를 먼저 낸 뒤의 합의금은 원칙적으로 공단 구상금에서 빠지지 않고, 책임보험 한도가 있을 때만 건강보험과 관계없는 부분이 공제됩니다.
다툼의 재료는 합의서입니다. 합의한 날짜가 공단 급여 이후인지, 합의금이 치료비·위자료·휴업손해 가운데 무엇에 대한 돈인지 적혀 있는지에 따라 공제 금액이 달라집니다. 항목이 없으면 피해자별 손해를 처음부터 다시 계산해 비율을 내야 하므로 진단서와 소득 자료까지 필요합니다.
이 기록은 공단의 구상금 소송에서 보험사와 가해자가 낼 금액을 가르고, 보험사가 한도를 다 썼다고 주장할 때 가해자 본인에게 남는 부담을 정합니다. 판결이 확정되면 공단은 가해자 재산에 집행할 수 있으므로, 합의 단계에서 항목을 나누어 두는 편이 비용을 줄입니다.
— 허진영 변호사 · 교통사고
관련 수행 이력
법무법인 윤성은 건강보험공단 구상금과 손해배상 분쟁을 수행해 왔으며, 공단 급여 시점과 합의금 항목, 책임보험 한도를 먼저 확인한 뒤 공단이 대위할 수 있는 범위와 공제액을 함께 검토하는 방식으로 대응합니다.
- 강제집행·채권추심
- 형사 공판 변론
- 후발적 경정청구 및 관련 민사 조정
- 가압류·가처분 신청
이 상황에서 자주 묻는 것
법무법인 윤성 × Lexle
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출처
2026.10.11 기준으로 조문을 확인했습니다.
이 글은 일반적인 법률 안내입니다. 개별 사안은 사실관계와 자료에 따라 판단이 달라질 수 있습니다.허진영 대표변호사 · 대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록광고책임변호사 허진영 · 법무법인 윤성© 법무법인 윤성 · 무단 복제·자동 수집 금지