행정처분 대응

기존 약침술을 바꾼 새 시술도 비급여로 환자에게 받을 수 있나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.14 갱신

기존 비급여 시술과 목적·부위·방법이 크게 다르면 신의료기술평가 전에는 비급여로 받을 수 없고, 받은 비용은 과다본인부담금으로 돌려주어야 할 수 있습니다. 대법원 2016두34585 판결로 판단 기준과 진료비 확인 절차, 시술 전 확인 방법을 정리했습니다.

아니요, 기존 비급여 시술과 목적·부위·방법이 크게 다르면 신의료기술평가를 받기 전에는 환자에게 비급여로 비용을 받을 수 없습니다. 이미 받은 비용은 환자의 확인 요청에 따라 과다본인부담금으로 돌려주어야 할 수 있습니다. 시술 이름에 기존 비급여 항목의 명칭이 들어 있다는 것만으로 안심할 수는 없습니다.

이런 상담이 많습니다

B씨는 한방병원을 운영하며 2025. 4.부터 암 환자들에게 산삼 추출액을 정맥으로 주입하는 시술을 해 왔고, 비급여 약침술 항목으로 비용을 받았습니다. 그중 한 환자가 실손보험 청구 과정에서 진료비 확인을 신청했고, 2026. 6. 건강보험심사평가원은 이 시술이 약침술 범위에 들지 않는다며 3,400,000원을 과다본인부담금으로 확인했습니다. 병원에는 환자에게 돌려주라는 통보가 왔습니다. B씨는 같은 시술을 받은 다른 환자들까지 문제 되는지, 이 결정을 다툴 수 있는지 물으셨습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

대법원은 어떻게 판단했나요?

대법원은 혈맥약침술 비용을 과다본인부담금으로 확인한 처분이 위법하다고 본 원심판결을 파기환송했습니다. 요양병원을 운영한 원고는 항암혈맥약침 치료비로 환자에게서 9,200,000원을 받았습니다. 심평원은 2014. 3. 14. 혈맥약침술이 기존 약침술의 범주에 해당하지 않고 신의료기술 신청이 선행되어야 한다며 환급을 명했습니다.

대법원은 약침술은 경혈 등에 0.1~수 ml 전후의 약물을 주입하고 혈관을 피하는 시술인 반면, 혈맥약침술은 정맥에 산양삼 추출액 20ml~60ml를 주입하는 시술이라고 보았습니다. 그리고 혈맥약침술은 “침술에 의한 효과가 없거나 매우 미미하고 오로지 약물에 의한 효과가 극대화된 시술이다.”라고 판단했습니다. 목적, 부위, 방법에서 상당한 차이가 있어 신의료기술평가를 거쳐야 비급여로 받을 수 있다는 결론입니다.

기존 시술을 조금 바꾼 것도 평가를 받아야 하나요?

변경의 정도가 경미하면 평가 없이 기존 비급여 항목으로 받을 수 있지만, 경미하지 않으면 평가를 받아야 합니다. 신의료기술평가 제도는 2007. 4. 28. 시행되었고, 그때 이미 요양급여비용 내역에 있던 의료행위는 평가를 받은 것으로 봅니다. 약침술도 2006년부터 비급여 항목이어서 평가를 받은 것으로 간주되었습니다.

문제는 그 뒤에 새로 시도되는 변형 기술입니다. 대법원은 시술의 목적, 대상, 방법 등에서 기존 기술을 바꾸었고 변경이 경미하지 않으면 평가를 받지 않는 이상 비급여 의료행위가 아니라고 보았습니다. 경미한지는 국민의 생명과 신체를 보호하려는 신의료기술평가 제도의 취지를 고려해 판단합니다. 현행 규칙도 평가받은 기술의 사용목적, 사용대상, 시술방법을 바꾼 기술을 평가 대상으로 정하고 있어, 현행 법령에서도 같은 기준이 적용됩니다.

환자가 진료비 확인을 신청하면 병원은 어떻게 되나요?

심평원이 요양급여 대상 비용이라고 확인하면 병원은 그 금액을 환자에게 지체 없이 돌려주어야 합니다. 환자는 본인일부부담금 외에 낸 비용이 비급여대상인지 심평원에 확인을 요청할 수 있고, 심평원은 그 결과를 공단과 병원에도 알립니다. 병원이 돌려주지 않으면 공단이 병원에 줄 요양급여비용에서 공제해 환자에게 지급할 수 있습니다.

판례 사안도 이 확인 처분을 다툰 것이고, 심평원의 확인 처분은 항고소송으로 취소를 구할 수 있습니다. 확인 요청은 환자별로 이루어지므로 같은 시술을 받은 다른 환자의 요청이 이어질 수 있습니다. 같은 이유로 다른 환자분까지 돌려주게 될 범위를 미리 계산해 두는 편이 좋습니다.

새 시술을 비급여로 받기 전에 무엇을 확인해야 하나요?

기존 급여·비급여 항목과 같거나 유사한지부터 공식 확인을 받아 두어야 합니다. 요양기관은 신의료기술평가 신청 전에 보건복지부장관에게 요양급여대상·비급여대상 여부 확인을 신청할 수 있고, 심평원장에게 신청서를 내면 됩니다. 결과는 원칙적으로 30일 안에 통보되고, 이의가 있으면 30일 안에 이의신청합니다.

기존 항목과 같거나 유사하다고 인정되면 신의료기술평가 대상이 아니라는 의결이 나옵니다. 다르다고 확인되면 평가를 신청해 안전성·유효성 등을 인정받아야 합니다. 확인 없이 기존 항목 명칭으로 비용을 받으면 판례 사안처럼 사후 환급 문제가 생깁니다.

비급여 시술 과다본인부담금 대응 순서

• 시술 내용 정리 - 약물의 종류와 양, 주입 부위와 방법, 시술 목적을 기존 항목과 나란히 적습니다.
• 기존 항목과 비교 - 고시된 비급여 항목의 정의와 교과서 설명을 모아 차이가 경미한지 검토합니다.
• 환급 범위 계산 - 같은 시술을 받은 환자와 받은 금액을 뽑아 추가 확인 요청에 대비합니다.
• 처분 다툼 여부 결정 - 확인 처분을 안 날부터 90일 안에 취소소송 제기를 검토합니다.
• 앞으로의 시술 조정 - 계속할 시술은 비급여대상 여부 확인과 신의료기술평가 신청을 진행합니다.

심평원 사후 조정과의 차이는 「심평원이 자동차보험 진료비를 지급 뒤 깎으면 한의원이 돌려줘야 하나요?」에서 자세히 설명했습니다.

여기까지는 일반 기준이고, 시술의 목적과 부위, 방법이 기존 항목과 얼마나 다른지에 따라 비급여로 받을 수 있는지가 달라집니다. 법무법인 윤성은 의료기관의 과다본인부담금 확인 처분과 요양급여 관련 처분에 대한 불복과 행정소송을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 신의료기술평가는 언제부터 받아야 했나요?
  신의료기술평가 제도는 2007. 4. 28.부터 시행되었습니다. 그때 이미 요양급여비용 내역에 있던 의료행위는 비급여를 포함해 평가를 받은 것으로 보고, 그 뒤 새로 시도되는 기술은 평가 대상이 될 수 있습니다.
• 변경이 경미한지는 누가 어떻게 판단하나요?
  평가위원회와 법원이 시술의 목적, 대상, 방법을 기존 기술과 비교해 판단합니다. 이때 국민의 생명과 신체를 보호하려는 신의료기술평가 제도의 취지가 고려되므로 안전성에 영향을 주는 변경은 경미하다고 보기 어렵습니다.
• 환자가 동의서에 서명했으면 비급여로 받아도 되나요?
  동의서만으로 비급여 요건이 갖춰지지는 않습니다. 비급여로 받을 수 있는지는 법령과 고시의 비급여대상에 해당하는지로 정해지므로, 평가가 필요한 시술은 환자 동의가 있어도 과다본인부담금으로 확인될 수 있습니다.
• 과다본인부담금으로 확인되면 병원이 돌려주지 않아도 되나요?
  아닙니다. 통보받은 요양기관은 지체 없이 환자에게 지급해야 하고, 지급하지 않으면 공단이 요양급여비용에서 공제해 환자에게 지급할 수 있습니다. 다툴 생각이면 확인 처분 취소소송을 따로 내야 합니다.
• 요양급여대상·비급여대상 여부 확인은 얼마나 걸리나요?
  확인 신청을 접수한 날부터 30일 안에 결과를 통보하는 것이 원칙이고, 심층 검토가 필요하면 30일 범위에서 한 차례 연장할 수 있습니다. 결과에 이의가 있으면 통보받은 날부터 30일 안에 이의신청합니다.
• 신의료기술평가에서는 어떤 결과가 나오나요?
  안전성·유효성이 있는 의료기술, 제한적 의료기술, 혁신의료기술, 연구단계 의료기술로 나뉩니다. 연구단계 의료기술로 의결되면 안전성 또는 유효성이 확인되지 않은 것이어서 임상에서 비용을 받기 어렵습니다.

법무법인 윤성 × Lexle

허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

이 글과 관련해 지금 상황을 남겨 주세요. 다른 상황이어도 괜찮아요. 남겨 주시면 제가 먼저 읽어 볼게요!

• 채팅으로 끝까지전화 안 하셔도 돼요
• 사진 한 장이면 시작모르는 건 비워 두셔도 돼요
• 금액부터 알려 드려요보시고 맡길지 정하시면 돼요
• 10분 안에 답업무시간 기준 · 알림톡으로 알려요
• 변호사가 직접 읽어요맡을 수 있는 일인지 알려 드려요
• 결과는 문서로같은 채팅방에 문서로 와요

지금 상황을 적어 주세요

변호사에게 보내기

휴대폰 문자로 한 번만 확인할게요 · 금액은 먼저 알려 드려요

법무법인 윤성이 직접 운영해요 · 법률사무는 전부 소속 변호사가 해요

비슷한 상황

• 심평원이 자동차보험 진료비를 지급 뒤 깎으면 한의원이 돌려줘야 하나요?
• 병원이 급여 진료를 비급여로 적어 실손보험금이 더 나갔다면 보험사가 병원에 배상받나요?
• 한의원 봉침을 맞고 쇼크가 오면 한의사를 처벌할 수 있나요?
• 전화로 진찰하고 내원 진찰로 요양급여비용을 청구하면 사기죄인가요?
• 영업정지 처분 취소소송을 내려면 어떤 서류를 준비해야 하나요?

이 글은 일반적인 법률 안내입니다. 개별 사안은 사실관계와 자료에 따라 판단이 달라질 수 있습니다.허진영 대표변호사 · 대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록광고책임변호사 허진영 · 법무법인 윤성© 법무법인 윤성 · 무단 복제·자동 수집 금지이 글에 의견 보내기