일상 사고

합의 끝났는데 건보공단이 본인부담상한액 환급금까지 구상하면 내야 하나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.14 갱신

피해자와 합의해 합의금을 모두 준 뒤에 공단이 지급한 본인부담상한액 초과 환급금은 가해자에게 구상할 수 없습니다. 공단은 환급금을 실제로 준 때 구상권을 얻기 때문입니다. 다만 치료 때 낸 공단부담금은 따로 구상될 수 있어 항목을 나눠 보아야 합니다.

아니요, 합의금을 모두 지급한 뒤에 공단이 피해자에게 준 사후환급금은 가해자에게 구상할 수 없습니다. 공단은 환급금을 실제로 지급한 때 구상권을 얻는데, 그 전에 피해자의 손해배상청구권이 합의로 소멸했기 때문입니다. 다만 치료 당시 공단이 병원에 낸 공단부담금은 합의와 별개로 구상될 수 있습니다. 환급금 때문에 피해자와 합의를 다시 할 필요는 없습니다.

이런 상담이 많습니다

A씨는 식당을 운영하며 직원 B씨에게 배달을 맡겼습니다. B씨가 2024. 5. 13. 오토바이로 행인을 치어 다리를 다치게 했고, A씨는 입원 치료비 중 본인부담금과 비급여 치료비를 병원에 대신 냈습니다. 2024. 8. 20. A씨는 피해자와 합의하고 합의금 1,200만 원을 지급했습니다. 그런데 2026. 9. 국민건강보험공단에서 공단부담금과 함께, 2025년에 피해자에게 지급한 본인부담상한액 초과 환급금 180만 원까지 구상금으로 내라는 고지서가 왔습니다. A씨는 합의까지 끝냈는데 이 돈을 모두 내야 하는지 물으셨습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

대법원은 어떻게 판단했나요?

대법원은 공단이 사후환급금을 피해자에게 지급한 때에 비로소 그 부분 구상권을 얻는다고 판단했습니다. 2025다212067 사건에서 공단은 교통사고 피해자의 본인부담상한액 초과 금액을 나중에 환급하고, 가해 차량 보험사에 그만큼 구상금을 청구했습니다. 보험사는 환급 전에 이미 피해자에게 본인부담 치료비를 지급한 상태였습니다.

대법원은 이 초과 금액도 공단부담금에 해당한다고 보면서, “사후환급금에 상응하는 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점은 요양급여 시점이 아니라 공단이 가입자 등에게 사후환급금을 지급함으로써 현실적인 치료비 부담을 인수하였을 때라고 봄이 타당하다.”라고 판시했습니다. 환급 전에 피해자의 손해배상청구권이 소멸했다는 이유로 공단의 상고를 기각했습니다. 가해자가 환급액을 미리 알기 어려워 이중으로 갚게 되는 위험도 이유로 들었습니다. 환급까지 상당한 시간이 걸리는데, 그동안 피해자가 가해자에게 치료비를 청구하지 못한다고 보면 치료비 보전이 늦어진다는 점도 지적했습니다.

합의를 먼저 끝낸 사건에서도 같은 결론인가요?

네, 인천지방법원 2017. 1. 10. 선고 2016나61108 판결(확정)이 같은 결론을 냈습니다. 오토바이 사고를 낸 직원의 사업주가 병원에 본인부담금과 비급여 치료비를 대신 내고, 2012. 11.경 피해자와 합의금 1,500만 원에 합의했습니다. 공단은 2년 뒤인 2014. 11. 7. 피해자에게 사후환급금 1,571,530원을 지급했고, 2015. 7. 30.에야 사업주에게 그 금액의 납부를 고지했습니다.

법원은 국민건강보험법 제58조 제1항이 피해자가 가해자에게 손해배상청구권을 가지고 있음을 전제로 한다고 보았습니다. 합의금 전액을 받아 그 청구권이 소멸한 뒤에는 공단이 보험급여를 해도 구상할 수 없다는 것입니다. 이런 경우 공단은 환급 전에 피해자가 이미 배상받았는지 확인해 그 한도에서 급여하지 않으면 된다고 보았습니다. 판결 당시 시행령에 있던 본인부담상한제는 현재 법 제44조 제2항에 들어가 있고, 공단이 초과 금액을 부담해 당사자에게 지급하는 구조는 같습니다.

그렇다면 공단부담금 구상금도 내지 않아도 되나요?

아닙니다. 치료 당시 공단이 병원에 낸 공단부담금은 합의금을 지급했더라도 구상 대상이 될 수 있습니다. 요양급여는 병원 치료라는 현물로 이루어져, 피해자가 치료받은 때 공단이 그 범위의 손해배상청구권을 넘겨받는다고 보기 때문입니다.

2016나61108 판결도 사후환급금 청구는 받아들이지 않았지만, 공단부담금 8,735,930원에서 이미 낸 240만 원을 뺀 6,335,930원은 지급하라고 했습니다. 보험급여 뒤에 가해자가 피해자에게 준 치료비나 합의금은 이 공단부담금 구상금에서 빼 주지 않았습니다. 다만 구상은 피해자의 과실을 뺀 손해배상액 범위 안에서만 인정됩니다. 합의금과 공단 구상금의 관계는 「가해자 보험사가 합의금을 줬으면 건강보험공단 구상금은 줄어드나요?」에서 자세히 설명했습니다.

건강보험 구상금 대응 순서

• 고지서 항목 분리 - 공단부담금과 사후환급금을 나눠 금액과 지급일을 확인합니다.
• 날짜 대조 - 합의금·치료비를 지급한 날과 공단이 피해자에게 환급금을 지급한 날을 비교합니다. 환급 결정일이 아니라 실제 지급일이 기준입니다.
• 증빙 정리 - 합의서, 송금 내역, 병원 영수증으로 손해배상청구권이 소멸한 범위를 정리합니다. 합의금을 나눠 주었다면 마지막 지급일을 따로 표시합니다.
• 이의 제기 - 환급금 부분은 구상 대상이 아니라는 의견을 판결 근거와 함께 서면으로 냅니다.
• 소송 대응 - 공단이 소송을 내면 공단부담금처럼 인정할 금액은 정리하고, 환급금처럼 다툴 금액은 지급일 자료로 다툽니다.

여기까지는 일반 기준이고, 합의서에 담긴 배상 범위와 합의금·환급금이 지급된 날짜에 따라 내야 할 구상금의 범위가 달라집니다. 법무법인 윤성은 건강보험 구상금 청구의 검토와 이의, 구상금 소송 대응을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 합의서에 민형사상 이의를 제기하지 않는다고 썼으면 공단 구상도 끝난 건가요?
  그렇게 보기 어렵습니다. 치료 때 공단이 낸 공단부담금 부분 손해배상청구권은 치료 시점에 공단으로 넘어간다고 보므로, 그 뒤의 합의로 그 부분까지 소멸시키기 어렵습니다. 합의 효력은 피해자 몫에 미친다고 볼 수 있습니다.
• 피해자가 합의금도 받고 환급금도 받으면 이중으로 받은 것 아닌가요?
  보험급여를 받은 사람이 이미 손해배상을 받았다면 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않습니다. 그래서 공단이 환급 전에 배상 여부를 확인해야 한다는 것이 2016나61108 판결의 취지이고, 가해자에게 다시 받을 문제는 아닙니다.
• 공단이 환급금을 먼저 주고 그 뒤에 합의했다면 어떻게 되나요?
  이때는 환급금 지급 시점에 공단이 그 범위의 구상권을 얻으므로, 그 뒤 합의금을 주었다는 사정만으로 환급금 구상을 거절하기 어렵다고 볼 수 있습니다. 합의 전에 피해자에게 공단 환급 내역을 확인해 두는 편이 안전합니다.
• 본인부담상한액은 누구에게나 같은 금액인가요?
  아닙니다. 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정하고, 시행령 별표 3의 방식으로 산정합니다. 연간 본인일부부담금 총액이 상한액을 넘으면 공단이 초과 금액을 부담하며, 상급병실 입원료 등 일부 항목은 총액에서 빠집니다.
• 피해자에게도 과실이 있으면 공단 구상금이 줄어드나요?
  네, 공단은 피해자 과실을 반영한 손해배상액 범위 안에서 구상할 수 있습니다. 2016나61108 판결은 피해자 과실 20%를 반영한 기왕치료비 손해배상채권 범위 안에서 공단부담금 구상을 인정했습니다.
• 직원이 낸 사고인데 사장에게 구상금 고지서가 오는 이유는 무엇인가요?
  직원이 업무 중 남에게 손해를 입히면 사용자도 배상책임을 질 수 있어, 공단이 사용자에게 구상하는 것입니다. 사용자가 직원 선임과 감독에 상당한 주의를 했다는 사정이 있으면 다툴 여지가 있고, 업무용 보험이 있으면 보험사에도 알립니다.

법무법인 윤성 × Lexle

허진영 변호사법무법인 윤성 대표변호사대한변호사협회 등록 조세 전문변호사 · 세무사 등록

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