의료사고

보험사가 지급보증한 교통사고 진료비, 과잉수술이면 병원이 돌려줘야 하나요?

글쓴이 허진영 변호사 · 법무법인 윤성2026.10.14 갱신

사고 상해의 치료로 볼 수 없는 수술비는 보험사 지급보증에 따라 받았더라도 병원이 돌려주어야 할 수 있습니다. 진료수가 청구권은 피해자 보험금 청구권 범위 안에서만 인정됩니다. 인공관절 치환술 사안의 확정 판결과 대법원 기준, 이자 기산일을 정리했습니다.

네, 사고로 입은 상해의 치료로 볼 수 없는 수술비라면 지급보증을 근거로 받았더라도 병원이 보험사에 돌려주어야 할 수 있습니다. 의료기관의 진료수가 청구권은 피해자의 보험금 청구권 범위 안에서만 인정되기 때문입니다. 수원지방법원은 골절에 곧바로 인공관절 치환술을 한 사안에서 병원에 진료비 전액 반환을 명했고, 이 판결은 확정되었습니다. 진료가 과잉이었다는 이유만으로 의사의 과실을 따로 증명할 필요는 없었습니다.

이런 상담이 많습니다

A씨는 정형외과 병원을 운영합니다. 2025. 6. 교통사고 환자에게 고관절 골절 진단을 내리고 바로 인공관절 수술을 했고, 가해 차량 보험사의 지급보증에 따라 진료비 1,300만 원을 받았습니다. 2026. 3. 9. 보험사는 사고 상해에 비해 과도한 수술이었다며 진료비 전액을 돌려 달라는 소장을 보내 왔습니다. 환자는 예전에 같은 부위를 다친 적이 있고 음주가 잦았습니다. A씨는 수술을 실제로 했는데도 돈을 돌려줘야 하는지, 그렇다면 환자에게 다시 받을 수 있는지 물으셨습니다. (상담 사례를 바탕으로 날짜와 금액을 바꿔 재구성한 예시입니다.)

지급보증한 보험사는 어디까지 진료비를 내야 하나요?

교통사고로 입은 상해를 치료하는 데 든 비용까지만 내면 됩니다. 보험사가 의료기관에 지급 의사와 한도를 알리면 의료기관은 고시된 기준에 따라 자동차보험진료수가를 보험사에 청구할 수 있습니다. 대법원은 이 청구권이 교통사고 피해자의 보험금 청구권 인정 범위 안에서만 인정된다고 보았습니다.

그래서 기왕증이 있는 환자라면 사고로 악화되어 추가된 진료비 범위에서만 청구할 수 있습니다. 대법원은 퇴행성 디스크 환자에게 인공디스크 수술을 한 사안에서, 악화로 추가된 진료비 범위를 심리하지 않고 수술비 전액을 인정한 원심을 파기했습니다. 현행 자동차손해배상 보장법 제12조 제2항도 같은 구조로 되어 있습니다.

법원은 인공관절 수술비를 어떻게 판단했나요?

법원은 사고로 대퇴경부 골절이 생겼더라도 인공관절 치환술은 그 골절 치료를 위한 것이라고 인정할 수 없다고 보았습니다. 환자는 주차장에 누워 있다가 차량에 부딪혔고, 병원은 골절 진단 다음 날 인공관절 치환술을 했습니다. 보험사는 지급보증에 따라 1,264만 7,060원을 낸 뒤 반환을 청구했습니다.

법원은 대퇴경부 골절에는 나사 고정술이 가장 일반적이고, 인공관절 치환술은 환자 고유의 관절을 제거하는 마지막 단계의 치료라는 점을 들었습니다. 영상에서 무혈성 괴사 징후가 없었는데도 고정술을 시도하지 않고 바로 관절을 바꾼 점도 지적했습니다. 감정 병원은 수술이 적절하다는 의견을 냈지만, 구체적 근거가 없다며 따르지 않았습니다. 결국 진료비가 “지급보증계약에 따라 지급된 것이라고 볼 수 없으므로” 병원이 부당이득으로 반환해야 한다고 판단했습니다.

보험사에 돌려준 진료비를 환자에게 받을 수 있나요?

보험사가 보상할 대상이 아닌 비용이라면 환자에게 청구할 수 있는 예외에 해당할 수 있습니다. 의료기관은 보험사에 진료수가를 청구할 수 있는 경우 그 진료비를 환자에게 청구하지 못하는 것이 원칙입니다. 다만 보험사가 지급 의사를 철회한 경우, 보상 대상이 아닌 비용, 통지한 지급 한도를 넘은 진료비 등은 예외로 정해져 있습니다.

그러나 환자에게 청구하면 그 수술이 환자에게 필요했는지, 다른 치료 방법과 위험을 충분히 설명했는지가 다시 문제 됩니다. 법원이 사고 상해 치료로 볼 수 없다고 판단한 수술이라면 환자도 같은 주장을 할 가능성이 큽니다. 반환 소송 단계에서 수술 동의서와 설명 기록을 함께 정리해 두어야 합니다.

돌려줄 때 이자는 언제부터 붙나요?

병원이 처음부터 반환 의무를 알았다는 증거가 없으면 이자는 반환을 청구받은 뒤부터 붙습니다. 이 사건 보험사는 진료비를 낸 다음 날부터 지연손해금을 구했습니다. 법원은 병원이 소 제기 전에 악의의 수익자였다고 볼 증거가 없다며, 이행권고결정이 송달된 다음 날부터만 이자를 인정했습니다. 판결 선고일까지는 연 5%, 그 다음 날부터는 소송촉진 등에 관한 특례법의 이율을 적용했습니다.

악의의 수익자는 받은 이익에 이자를 붙여 반환하고 손해가 있으면 배상해야 합니다. 그래서 보험사가 소송 전에 반환을 요구하며 근거 자료를 보냈다면, 그 무렵부터 악의가 다투어질 수 있습니다. 반환 요구를 받으면 근거를 검토해 서면으로 답해 두는 편이 좋습니다.

보험사 진료비 반환 청구 대응 순서

• 청구 내용 확인 - 반환을 구하는 진료 항목과 금액, 청구 근거를 정리합니다.
• 진료기록 확보 - 진료기록부, 영상 판독지, 수술 기록과 치료 방법 선택 근거를 모읍니다.
• 의학적 필요성 검토 - 보존적 치료나 다른 수술 방법을 거치지 않은 이유를 정리합니다.
• 기왕증 기여 구분 - 사고 전 질환과 사고로 악화된 부분의 진료비를 나눕니다.
• 감정 대응 - 법원 진료기록 감정에서 물을 사항과 반박 의견을 준비합니다.

진료비를 지급한 뒤 심사 결과로 금액이 깎인 경우는 「심평원이 자동차보험 진료비를 지급 뒤 깎으면 한의원이 돌려줘야 하나요?」에서 자세히 설명했습니다.

여기까지는 일반 기준이고, 사고 상해의 정도와 기왕증, 그 수술을 택한 의학적 근거에 따라 반환해야 할 진료비의 범위가 달라집니다. 법무법인 윤성은 의료기관과 보험사 사이의 진료비 반환 소송과 자동차보험 진료수가 분쟁을 수행합니다.

이 상황에서 자주 묻는 것

• 진료비 심사 결과에 이의가 있으면 언제까지 다투나요?
  전문심사기관의 심사결과나 조정결과에 대한 이의제기 결과를 통보받은 날부터 30일 안에 심의회에 심사를 청구할 수 있습니다. 이 기간에 청구하지 않으면 그 결과에 합의한 것으로 봅니다.
• 의사에게 과실이 없어도 진료비를 돌려줘야 하나요?
  부당이득반환은 과실을 요건으로 하지 않습니다. 이 사건 보험사는 불법행위와 함께 부당이득을 선택적으로 청구했고, 법원은 지급보증 범위를 벗어난 진료비라는 이유로 부당이득반환을 인정했습니다.
• 환자에게 기왕증이 있으면 진료비가 어떻게 나뉘나요?
  사고로 기왕증이 악화되어 추가된 진료비 범위에서만 보험사에 청구할 수 있습니다. 대법원은 이 범위를 심리하지 않고 수술비 전액을 인정한 원심을 파기했습니다.
• 보험사는 진료비를 언제까지 지급해야 하나요?
  의료기관이 진료수가를 청구하면 30일 안에 지급해야 합니다. 전문심사기관에 심사를 맡긴 경우에는 심사결과를 통지한 날부터 14일 안에 그 결과에 따라 지급합니다.
• 진료기록부와 다르게 진료비를 청구해도 되나요?
  안 됩니다. 의료기관은 의료법에 따른 진료기록부의 기록에 따라 진료수가를 청구해야 합니다. 기록에 없는 치료 근거는 나중에 반환 소송에서도 인정받기 어렵습니다.

법무법인 윤성 × Lexle

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• 교통사고 소송을 냈더니 보험사가 치료비를 돌려달라는데 줘야 하나요?
• 교통사고 피해자 치료비를 일부만 냈는데 보험사에 얼마까지 청구하나요?
• 교통사고 제 과실이 70%인데 진료비 전액을 책임보험으로 받을 수 있나요?
• 보험사가 병원에 치료비를 냈다면 사고 3년 뒤에도 위자료를 청구할 수 있나요?

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